社区的慢病管理
kuaidi.ping-jia.net 作者：佚名 更新日期：2024-05-02
一，慢性病的主要分类：
高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管、慢阻肺
评分：日常预防、发现途径、后续管理
二，慢病疾病防治：
一升：提升居民健康生活方式。
二早：早发现、早治疗。
三降：降低发病、病残和病死。
举例：2型糖尿
三，服务内容：
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
慢性病社区管理的程序包括
答：一、建立患者档案 在慢性病社区管理中，建立患者档案是非常重要的一步。通过患者档案，可以了解患者的病史、病情、治疗方案等信息，为患者提供更加精准的医疗服务。二、定期随访 慢性病患者需要定期进行随访，了解患者的病情变化...
社区医院的慢病管理优势
答：社区医院作为大医院的补充，旨在方便社区居民就医，减轻大医院的就诊压力。它们通常提供便捷的医疗服务，使小病能够在家门口得到解决，这对社区居民及大医院医生来说都是有益的。社区医院的规章制度与大医院相似，但更为细致。...
社区的慢病管理
答：高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管、慢阻肺 评分：日常预防、发现途径、后续管理 二，慢病疾病防治：一升：提升居民健康生活方式。二早：早发现、早治疗。三降：降低发病、病残和病死。举例：2型糖尿 三，服务内容：（一）...
如何做好社区慢病防治工作
答：一、应该了解社区居民对健康教育的需要和需求、对选定的疾病进行深入的分析并且进行效益评估。二、具体应该：1、了解社区居民对健康教育的需要和需求，并分析导致各种.疾病的主要原因以及通过健康教育进行干预的可能性和有效性，...
慢性病管理的内容是什么?
答：其中，每一类服务模式又包含多项细分服务，例如，社交平台包括病友社区、医生社区、医患社区和病友家属社区，整体细分服务呈多样化。由于慢病各病种人群特征鲜明，互联网慢病管理企业确认目标用户相对容易，所以从整体上来看，大部分...
慢性病社区管理原则
答：4、辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟。5、各社区设有健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读物，学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。6、辖区各级各类...
如何做好慢病管理?
答：如下：1.发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。...
社区医务人员应如何帮助患有慢性疾病的老年人满足其健康需求,提升其生 ...
答：1、要加强患者对疾病的认识，摆正自我管理的观念，有意愿为此投入精力和时间。在这个基础上，再帮助患者了解疾病与治疗等相关知识。2、处理合并疾症 社区医务人员在慢性病管理上与医院专科医生相比具备的另一大优势在于，全科...
简述社区慢性病管理中三级预防的内容。
答：【答案】：一级预防，即无病防病，以健康教育为主导，针对危险因素实施干预 二级预防，即早发现早诊断早治疗，针对健康和高危人群进行规范化的慢性病筛查 三级预防，即“既病防残”，对已确诊的慢性病病人进行康复指导，以...
在基层卫生院与社区中如何开展针对慢性病患者的管理工作?
答：所以为了开展好慢性病患者的管理工作我县采取了以下几项措施。第一，要发现慢病患者。通过社区诊断，通常是3~5年一次，由疾控中心主导；其次，开展健康体检，对于65岁以上老年人进行健康评估；再有就是对35岁及以上人群首诊测...
高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管、慢阻肺
评分：日常预防、发现途径、后续管理
二，慢病疾病防治：
一升：提升居民健康生活方式。
二早：早发现、早治疗。
三降：降低发病、病残和病死。
举例：2型糖尿
三，服务内容：
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
答：一、建立患者档案 在慢性病社区管理中，建立患者档案是非常重要的一步。通过患者档案，可以了解患者的病史、病情、治疗方案等信息，为患者提供更加精准的医疗服务。二、定期随访 慢性病患者需要定期进行随访，了解患者的病情变化...
答：社区医院作为大医院的补充，旨在方便社区居民就医，减轻大医院的就诊压力。它们通常提供便捷的医疗服务，使小病能够在家门口得到解决，这对社区居民及大医院医生来说都是有益的。社区医院的规章制度与大医院相似，但更为细致。...
答：高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管、慢阻肺 评分：日常预防、发现途径、后续管理 二，慢病疾病防治：一升：提升居民健康生活方式。二早：早发现、早治疗。三降：降低发病、病残和病死。举例：2型糖尿 三，服务内容：（一）...
答：一、应该了解社区居民对健康教育的需要和需求、对选定的疾病进行深入的分析并且进行效益评估。二、具体应该：1、了解社区居民对健康教育的需要和需求，并分析导致各种.疾病的主要原因以及通过健康教育进行干预的可能性和有效性，...
答：其中，每一类服务模式又包含多项细分服务，例如，社交平台包括病友社区、医生社区、医患社区和病友家属社区，整体细分服务呈多样化。由于慢病各病种人群特征鲜明，互联网慢病管理企业确认目标用户相对容易，所以从整体上来看，大部分...
答：4、辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟。5、各社区设有健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读物，学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。6、辖区各级各类...
答：如下：1.发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。...
答：1、要加强患者对疾病的认识，摆正自我管理的观念，有意愿为此投入精力和时间。在这个基础上，再帮助患者了解疾病与治疗等相关知识。2、处理合并疾症 社区医务人员在慢性病管理上与医院专科医生相比具备的另一大优势在于，全科...
答：【答案】：一级预防，即无病防病，以健康教育为主导，针对危险因素实施干预 二级预防，即早发现早诊断早治疗，针对健康和高危人群进行规范化的慢性病筛查 三级预防，即“既病防残”，对已确诊的慢性病病人进行康复指导，以...
答：所以为了开展好慢性病患者的管理工作我县采取了以下几项措施。第一，要发现慢病患者。通过社区诊断，通常是3~5年一次，由疾控中心主导；其次，开展健康体检，对于65岁以上老年人进行健康评估；再有就是对35岁及以上人群首诊测...
