如何做好慢病管理？

我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。如下：

1.发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。

体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。

2.现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。

3.建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部”，采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。

通过活动不仅增加了患者的保健知识，还加强了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提高了治疗效果。

4.鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。

控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。

做好慢病管理是一个综合性的任务，需要多方面的协同努力。以下是一些关键步骤和策略，有助于实现有效的慢病管理：

1. 建立全面健康档案：为每位患者建立详细的健康档案，记录病史、家族病史、体检结果、治疗方案、药物使用等信息，以便随时跟踪病情变化。

2. 早期筛查与风险评估：通过宣传教育、健康体检等方式，提高公众对慢性病的认识，引导人们养成健康的生活方式，减少患病风险。对高危人群进行定期的筛查工作，以便早期发现、早期治疗。

3. 个体化治疗方案：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。同时，考虑患者的心理和社会因素，为其提供全方位的支持。

4. 定期随访与监测：医护人员应对患者进行定期的随访，及时了解病情变化，评估治疗效果，并根据需要进行调整。这有助于维持患者的长期治疗效果，减少并发症的发生。

5. 健康教育与促进：定期开展慢性病专题知识讲座及大众宣传，普及慢性病防治知识，提高患者的自我保健能力。鼓励患者积极参与自我管理，改善生活方式，提高生活质量。

6. 社区与家庭支持：建立社区慢性病管理团队，为患者提供持续的支持和帮助。家庭成员也应积极参与患者的慢病管理，提供情感支持和日常照护。

7. 利用现代科技手段：借助电子医疗技术、智能医疗器械等现代科技手段，提高慢病管理的效率和准确性。例如，通过远程监测和在线咨询，为患者提供便捷的医疗服务。

8. 政策保障与资源整合：制定完善的医疗保障政策和基本药物政策，确保慢性病患者得到及时、公平、合理的医疗保障。同时，加强医疗资源的整合和优化，提高慢性病管理的整体效果。