济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法的第三章 居民医疗保险待遇

济南可以办，请到相关部门咨询具体办理方法。

《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府第4次常务会议审议通过，今天正式公布。办法自8月1日起施行.《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称办法)，对居民医疗保险待遇做出详细规定。
。“城镇职工基本医疗保险”和“新型农村合作医疗”覆盖范围以外的人群，将全部纳入办法适用范围，具体包括婴幼儿、学龄前儿童、中小学生、高中及职业学校学生等未成年人，非从业成年人，未享受城镇职工基本医保的老年人。
根据劳动保障部门对参保人员的摸底测算，我市符合参加城镇居民医疗保险范围的人员约有78万人。其中，未成年人55.4万人、成年非从业居民8万人、老年居民7.3万人、重度残疾人和低保人员7.3万人。

门诊规定病种目录
适时调整
办法规定，居民医疗保险基金用于支付参保人发生办法规定的门诊、住院以及门诊规定病种一定比例的医疗费用。参保人在一个医疗年度内，住院或者门诊规定病种治疗发生的医疗费用，起付标准以下由个人负担。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。
住院的起付标准，按照一级医疗机构(含社区卫生服务机构)200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只执行一次，标准为200元。
居民医保一年
最高支付6万元
参保人在一个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用
(含个人按一定比例负担部分)实行最高支付限额制度，标准为6万元。
医疗费用将由居民医疗保险基金和个人根据医疗机构等级按照以下标准分担，在一级医疗机构(含社区卫生服务机构)医疗的，由居民医疗保险基金支付70%，个人负担30%；在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付50%，个人负担50%。
参保人连续缴费的，居民医疗保险基金支付比例自第二个医疗年度起每年比照前款规定提高1个百分点，累计不超过5个百分点。
儿童意外伤害保费
一年最高2000元
办法规定，一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生服务机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的部分，由居民医疗保险基金按照20%的标准支付。
在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。
危重病人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。
参保人如果因参军、升学(就读高等院校)、户籍迁出本市等，其居民医疗保险待遇即时终止。

第十七条 居民医疗保险基金用于支付参保人发生本办法规定的门诊、住院以及门诊规定病种(恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗)一定比例的医疗费用。
市劳动保障行政部门会同市财政部门根据居民医疗保险基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录，并向社会公布。
第十八条 参保人在一个医疗年度内，住院或者门诊规定病种治疗发生的医疗费用，起付标准以下由个人负担。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。
住院的起付标准，按照一级医疗机构(含社区卫生服务机构)200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只执行一次，标准为200元。
第十九条 参保人在一个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用(含个人按一定比例负担部分)实行最高支付限额制度，标准为6万元。
第二十条 参保人在一个医疗年度内住院或门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，由居民医疗保险基金和个人根据医疗机构等级按照以下标准分担：
(一)在一级医疗机构(含社区卫生服务机构)医疗的，由居民医疗保险基金支付70%，个人负担30%;
(二)在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付60%，个人负担40%;
(三)在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付50%，个人负担50%。
参保人连续缴费的，居民医疗保险基金支付比例自第二个医疗年度起每年比照前款规定提高1个百分点，累计不超过5个百分点。
第二十一条 一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生服务机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，累计不超过200元的部分，由居民医疗保险基金按照20%的标准支付。
第二十二条 在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。
第二十三条 危重病人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。
参保人因病情需要，在同一定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一结算。
第二十四条 参保人需要转院到外地(限北京、上海和天津)住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科医院提出专家意见后，报区医疗保险经办机构备案。
经备案转往外地住院治疗的，医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点;未经备案自行转院发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
第二十五条 参保人发生本市居民医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按第二十条的规定分别由居民医疗保险基金和个人负担。
第二十六条 参保人因参军、升学(就读高等院校)、户籍迁出本市等，其居民医疗保险待遇即时终止。
第二十七条 参保人以下情况发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：
(一)因违反有关法律规定所致伤害的;
(二)自杀自残(精神病除外)或醉酒导致伤亡的;
(三)生育及相关手术;
(四)整形、美容、矫正等治疗;
(五)康复性治疗的;
(六)有第三者责任赔偿的;
(七)其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。