原发性肝癌如何诊断和治疗？

中医超级宝典11内科学03消化系统疾病19原发性肝癌：诊断方法（5种综合），临床表现，实验室检查及治疗

原发性肝癌的临床表现原发性肝癌多起病隐匿,早期缺乏典型症状,甚至可以没有任何症状和体征,称为亚临床肝癌,常在健康查体时发现,来院就诊者多属 中、晚期病人。其主要临床表现为有:①肝区疼痛:半数以上病人有肝区疼痛,为本病之重要症状。②肝肿大:肝脏呈进行性肿大,质地坚硬,表面不平呈大小不等 的结节或巨块,边缘欠规整,有不同程度触痛,有时可在腹部相应肿瘤部位听到吹风样血管杂音。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断依据动态观察甲胎蛋白检查值是否升高，动态观察肝硬化腹水是否是血性，动态检查是否发现肝脏进行性肿大，动态观察触诊肝脏对表面是否有结节等是早期发现肝癌的手段。2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准如下：

（1）AFP＞400／μg／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

（2）AFP≤400／μg／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者；或有两种肝癌标志物（AP、γ-GT2、AFP、AFU等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者。

（3）有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除继发性肝癌者。

2．鉴别诊断

（1）继发性肝癌：原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝脏。与继发性肝癌者比较，病情发展缓慢，症状较轻，AFP检测除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键是病理检查和找到肝外原发癌的证据。

（2）肝硬化、肝炎：原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。

鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。

（3）肝脓肿：临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。

（4）其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除AFP多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT、MRI等影像学检查、胃肠道x线检查等均可作出鉴别诊断。

【治疗】早期肝癌宜尽早手术切除，不能切除者首选肝动脉插管局部灌注疗法，灌注品为常用化疗药或莪术挥发油提取物等。无水乙醇瘤内注射适用于肝功能欠佳不宜手术的小肝癌，有可能起根治效果；中期大肝癌宜采用肝动脉插管结扎为主的多模式治疗或肝动脉栓塞化疗以杀伤肿瘤细胞减少肿瘤负荷，待肿瘤缩小后争取二步或序贯手术切除。肝癌结节小而弥漫者和晚期肝癌以中草药为主的中西综合治疗可望改善症状延长生存期。

1．手术治疗肝癌的治疗仍以手术切除为首选。适应证：

①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；

②无明显黄疽、腹水或远处转移者；

③肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50％者；

④心、肝、肾功能耐受者。

2．肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）为非手术疗法中的首选方案。多用抗肿瘤药物和碘化油混合后注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。待肿瘤缩小获手术切除机会。对肝功能严重失代偿者此法属禁忌，门脉主干癌栓阻塞者亦不相宜。

3．放射治疗适用于肿瘤仍局限的但不能切除的肝癌。通常如能耐受较大剂量，其疗效也较好，放射治疗有全肝放射、局部放射、全肝移动条野放射、局部超分割放射等疗法。有报道放射总量超过40Gy（4 000gd容气量）合并理气健脾中药则疗效更好。放射治疗与手术、化疗综合治疗可起杀灭残癌之作用，化疗亦可辅助放疗起增敏作用。此外，肝动脉内注射Y一90微球、131Ⅰ-碘化油或放射性核素标记的单克降抗体等可起内放射治疗作用。

4．姑息性外科治疗适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者。方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水乙醇瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会。

5．无水乙醇瘤内注射（PEI）超声导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水乙醇治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm，结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈。肿瘤直径≥5cm效果差。

6．化学治疗常用的有顺铂（DDP）、多柔比星（ADM）及其衍生物、丝裂霉素、氟尿嘧啶（5-FU）等药物，近年来有去氧氟尿苷、卡培他滨（5-FU前体），一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和（或）栓塞，以及配合内、外放射治疗应用较多，效果较明显。对某些中晚期肝癌无手术指征，且门静脉主干癌栓阻塞、不宜肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗。

7．生物治疗不仅起配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制，消灭残余肿瘤细胞的作用。采用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子（BRM）对肿瘤生物治疗，如用干扰素、白细胞介索-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等。

8．多模式的综合治疗是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，有时能使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。

9．中医辨证论治肝癌积聚多因肝病日久、饮食内伤、情志失调致肝脾受损，气机阻滞，瘀毒内结，日久渐积而成。病位在肝，与脾胃有关。基本病机是湿、热、瘀、痰、毒互结于肝，日久恶变而成。治疗过程中宜虚实兼顾，根据患者的正虚邪实的主次，祛邪与扶正的比重各有侧重。一般主张初期以消法为主，着重治肝，中期邪实而正气未虚，可审慎施以攻法，晚期则以补法为主。

（1）肝郁脾虚证：证见肝胀隐痛，脘胁饱胀，嗳气，口淡食少，肢懈乏力，大便溏软，或有恶心；舌淡红，苔薄白，脉细弦。治以疏肝健脾，和胃消积。方药逍遥散加白花蛇舌草、半枝莲等。

（2）气滞血瘀证：证见胁腹胀痛，胁下癥块疼痛，情志抑郁，烦躁易怒，嗳气胸闷，恶心纳呆，面色微黄不荣，倦怠乏力，大便不调；舌暗或有瘀点，苔薄，脉弦涩。

治以疏肝理气，活血化瘀。方药血府逐瘀汤加减。

（3）湿热瘀毒证：证见胁下癥块坚实，痛定不移，脘腹胀满，或腹大如鼓，目肤发黄，面色晦暗，肌肤甲错，高热烦渴，小便黄赤，大便干黑；舌质红黯，可有瘀斑，苔黄腻，脉弦数而涩。治以清热利湿，解毒破坚。方药茵陈蒿汤合膈下逐瘀汤加地鳖虫、半枝莲、石见穿、白花蛇舌草等。

（4）肝肾阴虚证：证见胁肋胀痛，头晕耳鸣，消瘦乏力，低热盗汗，五心烦热，肌肤晦黯，便干尿少；舌红苔少，脉细数。治以滋阴清热，扶正抗癌。方用知柏地黄丸加减。

（5）气血两虚证：证见右胁疼痛，肝肿大坚硬，腹部胀大，面色萎黄，视物昏花，神疲乏力，心悸，纳少，便溏；舌质淡，苔薄白，脉弱。治以健脾益气，补血养肝。方用人参养营汤加减。

【预防】积极防治病毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。乙型肝炎病毒灭活疫苗预防注射不仅起防治肝炎效果，对肝癌预防必将起一定作用。预防粮食霉变、改进饮水水质亦是预防肝癌的重要措施。做好肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗的二级预防。对高危人群（肝炎史、HBsAg阳性、40岁以上）以高敏感的甲胎蛋白检测方法每年1～2次佐以超声显像是发现早期肝癌的基本方法。必须强调的是对早期发现的小肝癌，应尽可能积极地采取手术切除的办法，以期达到根治目的，根治性切除者5年生存率达6

9．4％。