病历沟通题。护士如何沟通？
自整体护理实施以来，人们就开始摸索书写整体护理病历的经验，但至今仍没有一个统一的模式和规范，书写水平也不高；分析起来主要有以下几种因素：
1、整体护理作为一种新型的护理工作模式，大家对它认识不足，对其精神实质领会不透。
2、护理人员对书写整体护理病历的意义认识不足。
3、全国尚没有统一的模式及书写规范。
4、护士严重缺编。
5、护理人员的业务素质有待进一步提高。
由于以上几种因素的影响，致使整体护理病历的书写水平不高。
1、书写整体护理病历的意义：就目前住院病人病历分析，有医疗资料和护理资料，但这所谓的护理资料只是体温单，医嘱吩咐单，凭这两种记录能反映出护理工作的内含吗？显而易见，不能，住院病人应有两份病历，即医疗病历和护理病历，才能反映出病人在生院期间的全部医疗护理情况。但长期以来，由于受生物医学模式及功能制护理的影响。致使护理工作缺乏完整的、系统的护理记录，即使责任制护理的护理病历，也只是为了应付检查，而没有纳入住院病历，同时其内容也不如整体护理病历更充
实和完善。
整体护理的实施、推广和深入为书写整体护理病历创造了有利条件，给广大护理工作者业务水平的提高开辟了新的途径，是发展护理学科的有力措施，使护理工作越来越成为一门独立的学科。
整体护理病历是医疗护理文件的重要组成部分，应纳入住院病历档案管理，同时具有法律效应。它是责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结，是临床教学、科研工作不可缺少的重要资料，同时也是衡量医院护理质量的重要标志。
2、整体护理病历的内容
整体护理病历包括三部分内容；
2．1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括：
2．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
2．1．2入院诊断、收集资料时间
2、1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
2．1．4生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
2．1．5病 史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。
2．2护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。 P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：
2．2．1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
2．2．2护理病程记录中。要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。比如小夜班护士记录：6pm体温高38℃，未做特殊处理， 7Pm体温达3 8． 5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。我们体会，交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
2．2.3记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。
2．2．4护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。
2．2．5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出人，以免引起法律纠纷。
护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。
3、出院指导：同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。
出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。不能千篇一律或模式化。
4、书写护理病历相关注意事项：
4．1初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
4．2危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。
4．3书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。
总之，此种形式的整体护理病历，简单明潦，护士易于掌握。而且明显地提高了护理质量，便于护理质量检查与评估，更好地体现了以病人为中心的整体护理服务，提高了护士的语言表达能力和书写水平，为护理人员总结经验、撰写论文、科研设计提供了很好的材料。
护士资格考试全部都是选择题。
执业证则是当护士执业考试成绩合格后，带着成绩单、资格证、学历证书等，由工作所在医院统一上报到市卫生局，再到省卫生厅注册后，再返发给各位护士(一般情况下，注册完毕返发到医院就被直接扣下了)。护士执业证注册时间一般是9、10月份到第二年的2月份，也就是说护士执业证下来时间比资格证晚几个月甚至半年。
护士资格证是护士的职称证书：初级是护士、护师资格证，中级是主管护师资格证，高级是副主任、主任护师资格证。就如同我们考英语，有2级、3级、4级、6级、8级之分一样，它只是我们护理相关职称和能力的测评，并不能上岗执业。
护士执业证则是上岗证，有的护士毕业2-3年了，仍然意识不到护士执业证的重要性，执业证是护士上网必备证书。我们经常看到有黑诊所治死人的新闻，就是当事医师没有合法的医师执业证，护士执业证也一样，如果要跳槽或者应聘大医院，护士执业证是必备证件。
因此希望广大护士，毕业后即使在诊所工作或者尚未从事护士工作，也一定要把护士执业证考取并注册了，否则以后无法到正规的医院从事护士职业，护士执业证考试成绩单有效期是3年，错过这个期限，再想注册护士执业证，会变得很困难，甚至需要重新参加护士执业证考试。
沟通需要耐心
护士每天面对的是各种各样的患者，有的患者理解能力好，有的理解能力就差一些，所以，碰到这样的情况时，我们需要的是耐心，不要有一点点的不耐烦和急躁的表情，因为我们面对的是病患，是一类特殊的人群。
面带微笑
在与患者沟通时，请注意要面带微笑。患者面对一个陌生的环境，会有一些的紧张和焦虑感。微笑可以使你有亲切感，可以拉近你和患者之间的距离感，从而有利于你接下来的沟通。
语言的组织
在和患者交流时，因为每个患者所接受的教育程度不一样，所以沟通时需要的语言也不一样，遇到文化水平低的患者时候，沟通语言要通俗易懂，不要使用医学俗语来解释，要用患者能够理解的了的语言来进行沟通，患者理解得了了，才是有效的沟通。。
沟通时注意沟通距离
护士与患者沟通的时候要注意沟通距离。太近了的话不合适，太远了，可能患者连你的话也听不到。所以大概50厘米这样的距离是最适合沟通的距离。
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非语言的运用
沟通的时候要注意运用一些非语言技巧比如：点个头、或是眨一下眼睛或是举拍一下患者的肩膀、对不能张口讲话的患者还得借助一些自己制作的卡片来和患者进行交流......，这样可以避免你长篇大论的语言沟通时，患者接受的费力
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答：面带微笑 在与患者沟通时，请注意要面带微笑。患者面对一个陌生的环境，会有一些的紧张和焦虑感。微笑可以使你有亲切感，可以拉近你和患者之间的距离感，从而有利于你接下来的沟通。语言的组织 在和患者交流时，因为每个患者所接受的教育程度不一样，所以沟通时需要的语言也不一样，遇到文化水平低的患...
答：1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。护士沟通技巧案例三 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧)，至中午该病人输液完毕，一低年资护士检...
答：1、交谈应有目的与有特定专业内容的。通常是为收集病人的资料以了解病人的问题所在和解决病人所存在的问题，因而交谈内容多是围绕这个主题的。2、交谈时应注意运用心理、社会原则。即应根据病人不同的年龄、职业、文化程度、社会角色等来组织不同交谈内容和运用不同沟通方式。3、在交谈过程中应注意建立和不...
答：保持客观、实事求是：护士在与患者进行沟通时应当客观、真实、准确地传递信息，以免造成误解或者引起不必要的恐慌。听取患者的意见和需求：患者通常有自己的意见和需求，医护人员应该尊重患者的意见并力求满足其基本需求，帮助患者与疾病积极地对抗。分享医疗信息：护士应当通过恰当的方式向患者提供有用的医疗信息...
答：1、常规沟通：医疗小组的各级医师及护理人员要充分利用查房、治疗等与病人的接触机会，根据医患沟通的内容和患者的病情及心理需求进行经常性的交流沟通，使患者和家属在就医过程中达到“三明白”对病情明白，治疗措施明白，治疗费用明白，并将沟通内容在病历上进行记载。2、重点沟通：疑难、危重病人由患者所在...
答：护士怎样处理人际关系2 与领导 同一个世界同一样的领导,大家的初衷都是一样的,做好自己的本职工作,处理好同事以及患者之间的关系,对待工作要认真负责,不能出一丝一毫的错误,不要相信任何人,甚至不要相信自己,一定要注意三查七对,这是宗旨。 曾经我的.同事在临床上遇到过一件事情,虽然没造成重大事件,但着实...
答：4、接待新病人,负责在架病历管理,书写交班志。5、负责科间科内各种信息的传递(2分钟以内),医患关系的协调。6、病人临时急出院,接医嘱后15分钟完成电脑结帐。7、清理领取药品和物品。8、及时接应红灯。(二)责任护士1、做好床头交接和晨晚间护理。2、负责与病人(家属)沟通和健康教育,发放清单和费用解释,督促病人...
答：1“言多必失”，交代病情并非越细越好。很多医生认为与患者沟通地越深入越好，因此有问必答，知无不言言无不尽。但要知道“言多必失”，过多的言语容易被患者断章取义，所以用谨慎适度地言语将需要交代的问题说清楚就好。沟通前先将需要沟通的要点记录下来，用比较通俗易懂地语言表达出来，并要确认...
答：第一场 地点：大学城医院肝胆外科 人物：张大妈护士甲护士乙护士长实习生张大妈的儿子 （旁白）沟通是一门艺术，善于沟通是一名优秀护士必备的素质，它是一份粘合剂，能快速拉近医患距离，增进相互信任；它是一剂镇静药，能消除患者的焦虑和担忧，让病情减轻许多；它是一瓶去污剂，能除去误解，...
答：1.初次见面要赢得患者好感 初次见面，若能用心地想法子缩短两个人之间的距离，定会赢得对方的好感。在患者的病历首页上，护士根据对方的职业、年龄、服 饰来判断对方的情况。凡是来住院的患者多关心自己的健康，如年轻 的家庭主妇多关心自己的孩子，老年人多关心自己的老伴等，护士应 以健康为思路引出...
