继发性肺结核是怎么回事
继发性肺结核为Ⅲ型肺结核，包含 1978 年肺结核五型分类中的浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核两种肺结核病。结核分枝杆菌（下简称结核菌）初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染）。本型可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。
疾病简介
继发性肺结核从病理和X线形态特点上有渗出性肺结核、增生性肺结核、纤维干酪性肺结核、干酪性肺炎、空洞性肺结核、结核球（瘤）、慢性纤维空洞性肺结核等的区分。继发性肺结核病变形态很少是单一性的，常是多种形态并存，以某一种为主。由于强力高效化疗的推行，病理和X线形态上区分对治疗意义不大，但对鉴别诊断仍有一定帮助。继发性肺结核易形成干酪样坏死和空洞，排菌者较多，在流行病学上更具重要性。
发病原因
1.内源性复发：是继发性肺结核的主要发病原因。在肺内、外因早期菌血症形成潜伏病灶。当机体的抵抗力下降时, 可使隐性结核病灶复发而形成继发性肺结核。
2.外源性再感染：曾感染过结核菌，本次发病不是原有病灶的重新活动，而是再次受到结核菌的感染。
病理生理：结核菌在机体内引起的病变类型具有特异性，其病理改变常与机体状态、变态反应强度、局部组织特性和病菌毒力大小而定。结核病是一种慢性炎症，具有渗出、增殖、变质三种基本病理变化。
渗出性病变表示病变组织菌量大、毒力强、变态反应强或病变在急性发展阶段。此时组织器官中血管通透性增高 ，炎性细胞和蛋白质向血管外渗出，渗出性病变中，可见大量淋巴细胞堆集成淋巴细胞结节，渗出病变中可找到结核菌。[1]
病理生理
增殖性病变是结核病特异性改变 , 是结核菌菌量少、毒力低 , 巨噬细胞处于激活状态，反映了细胞介导免疫反应占据主导地位。典型表现为结核结节 , 中央是巨噬细胞衍生而来的郎罕巨细胞 , 周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕 , 外围有淋巴细胞和浆细胞分布 , 增殖性病变中结核菌极少。
变质为主病变 ( 干酪样坏死 ) , 常为结核菌量大、毒力强，机体在迟发变态反应直接及间接作用下引起的细胞坏死和干酪化，造成组织损伤，干酪液化后，经支气管排出后形成空洞 , 结核菌大量繁殖 , 导致播散。
上述三种基本病变常常同时存在，由于结核菌与机体状态的不同，病变的性质可以一种为主，在治疗和发展过程中可以相互转化。
临床表现
多数病人有发热、咳嗽、咳痰等症状，少数病人可无症状或仅有轻微症状，健康检查时发现。
（1）起病缓慢，咳嗽，咳痰，可伴咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
（2）发热（常午后低热），干酪性肺炎者，起病常急剧，初起可高热，以后呈弛张热伴严重结核中毒症状，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
（3）少数患者可有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡疹性结膜炎和结核风湿症等。
（4）糖尿病、尘肺、胃大部切除术、慢性肾功能衰竭、器官移植和骨髓移植术后、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗的患者应警惕是否合并肺结核， HIV感染者肺结核发病率高。
体征：长期慢性消耗可呈营养不良、贫血；胸部阳性体征因肺部病变大小、程度、有无并发症而差异很大。肺部病变较广泛时可有相应体征 , 如局部叩浊 , 病变局部可闻及支气管肺泡呼吸音。大面积浸润病变、干酪性肺炎、肺不张时可闻管状呼吸音。局限性的中小水泡音常提示有空洞或并发支扩 , 空瓮性呼吸音提示有巨大空洞。
辅助检查
实验室检查
一 病原学检查：细菌学检查阳性是确诊的依据。为提高痰菌检出率，应查痰3次以上。若痰菌阴性可行纤维支气管镜下刷检及支气管肺泡灌洗液（BALF）查抗酸杆菌及结核分枝杆菌培养，可提高阳性率。标本来源有痰液、高渗盐水超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液 (BALF) 、肺及支气管活检标本。由于痰标本采取方便、简单 , 常作为临床首选的检查。
直接涂片方法简单、快速 , 但敏感性不高 , 应作为常规检查方法；涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在 , 不能区分是结核菌还是非结核分枝杆菌。鉴于我国非结核分枝杆菌发病较少, 故检出抗酸杆菌对诊断有重要意义
分离培养法灵敏度高于涂片镜检法 , 可直接获得菌落 , 便于与非结核分枝杆菌鉴别 , 是结核病诊断金标准。
二．结核菌素（PPD-G 5U）皮肤试验是判断机体是否受到结核分枝杆菌感染的重要手段。当强阳性表示机体处于超过敏状态，发病率高，可作为临床诊断结核病的一项参考指标。
三．分子生物学诊断方法如聚合酶链反应（PCR）：研究结果显示 : 痰液 PCR +探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率 , 且省时快速 , 成为结核病病原学诊断重要参考 , 但临床应用中也存在少数假阳性和假阴性一些技术问题。
四．血清抗结核抗体检查：已成为结核病快速辅助诊断手段 , 但临床应用中仍存在特异性欠强 , 菌阴肺结核敏感性低的问题 , 尚需进一步研究。
X 线检查
X 线影像学对肺结核诊断有重要参考意义。
（1）继发性肺结核的胸部X线表现
继发性肺结核胸部 X 线表现并无特异性，但常有如下特点 : 病变多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，多肺段侵犯常见 ( 少数病变也可局限 )，X 线影像常呈多形态表现共存 ( 同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变 ) , 可伴有钙化，易合并空洞 , 常伴有同侧或对侧支气管播散灶 , 空洞或病灶内侧可有引流支气管征。呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内 , 周围可有卫星灶。可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连。病变经治疗后吸收较慢（1个月内变化较小）。
（2）干酪性肺炎的X线表现
干酪性肺炎以渗出和干酪性病变为主。在X射线表现为大叶范围的致密阴影或沿支气管走行分布的小叶阴影，病灶中间可见由急性空洞引起的不规则透明区。
（3）肺结核瘤（球）也是继发性肺结核较常见的一种X表现。多发于上叶尖、后段，以小于3cm、密度低、不均匀者多，可有钙化，及向心性偏心性溶解和卫星灶。
（4）有免疫损害的肺结核患者，X线表现 “多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多见，可在结核病非好发部位，如中下肺叶和上叶前段发生，需与急性肺炎鉴别。
（5）艾滋病（AIDS）合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多见，类似原发肺结核表现。病变进展快，且多数合并胸膜炎与肺外结核。
（6）糖尿病合并肺结核时，X线特点以渗出干酪坏死为主，可呈大片状、巨块状阴影，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快。
（7）支气管结核播散所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄，常可合并感染，致使病变X线表现不典型。
胸部CT
胸部CT扫描对发现常规胸片的隐匿区病变 ( 肺尖、肺底、心脏后、脊柱两侧等肺部病变 )，了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况及发现少量胸腔积液及少量气胸有重要价值；增强CT通过不同时相可观察选定部位的密度强化状况，有助于疾病的诊断及鉴别诊断。
气管镜检查
纤维支气管镜检查是呼吸系统疾病诊断与鉴别的重要手段：对于痰菌阴性且胸部X线表现不典型、诊断困难的病例，或怀疑合并支气管结核及不能排除肺癌或其他恶性病变的病例可进行经纤维支气管镜检查刷片、灌洗液、支气管活检等检查。[2]
疾病诊断
一．肺结核诊断依据
1.患者病史和临床表现仍然是诊断的基础。病史应注意结核病接触史，有无一般结核病中毒症状及迁延不愈的呼吸道症状。对有结核病易感因素的患者，如 : 应用免疫抑制剂、糖尿病、硅沉着病、慢性肾衰竭、胃大部切除、器官移植术后者 , 更应提高警惕。
2. 病原学检查：痰结核菌检查是确诊的特异性方法,多次痰涂片检查是诊断肺结核常用方法 , 但非结核分枝杆菌肺病其临床症状、 X 线表现与继发性肺结核很难区分 , 有条件应在痰涂片检查同时送检痰结核菌培养， 作进一步菌种鉴定。
3. 胸部 X 线检查是肺结核诊断的必要手段，继发性肺结核胸部 X 线表现为多种形态混合存在 , 常可呈云絮状或斑点 ( 斑片 ) 结节状 , 干略性病变密度偏高而不均匀 , 常有透亮区或空洞形成。病期延长可同时出现纤维化或钙化灶，结合上叶尖后段或下叶背段好发部位和X线特点可为诊断提供重要参考。
4. 其他检查 PPD 皮肤试验强阳性、血清抗结核抗体阳性、患者痰结核菌 DNA PCR 十探针检测呈阳性，可作为诊断参考。
二．菌阴肺结核的诊断
肺结核患者痰病原学检查阳性率不高 , 部分肺结核患者最终不能得到病原学的证实。这部分患者临床称为菌阴肺结核 , 中华医学会结核病分会提出诊断标准如下 :
菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为：
1. 典型的肺结核临床症状和胸部X线表现。
2. 抗结核治疗有效。
3. 临床可排除其他非结核性肺部疾患。
4. PPD (5TU) 强阳性 ; 血清抗结核抗体阳性。
5. 痰结核菌 PCR+探针检测呈阳性。
6. 肺外组织病理证实结核病变。
7. 支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌。
8. 支气管或肺部组织病理证实结核病变。
肺内有病变且具备1-6中3项或7-8条中任何1项可确诊。
三．肺结核活动性判定
肺结核有无活动性对治疗和管理十分重要。痰菌检查 ( 涂片和培养 ) 是判断肺结核是否活动的重要依据 , 但由于痰菌检查现行方法不太敏感 , 阳性率不高。大多数学者认为有以下几点均提示结核病灶具有活动性：
典型的结核中毒症状，胸部影像学具有渗出、增殖或干酪样病灶的一种，即使仅见纤维增殖性病灶。
胸部影像学上病灶密度不均匀，呈小叶中央结节影、树芽样改变、边缘模糊或部分模糊。
CT肺窗显示斑点状或条索状阴影，边缘较为清楚，但纵膈窗大部分病灶消隐。
CT肺窗病变密度较高，边缘较为清楚，但纵膈窗部分病灶消隐，遗留病灶非钙化灶，且PPD强阳性或血沉增快或痰结核分枝杆菌PCR阳性（定量PCR≥102拷贝）。
一些患者影像学上的病灶的活动性不能确定，可通过动态观察病灶变化来判断，若病灶有吸收或恶化可诊断为活动性结核病。
继发性肺结核，
又称成人型肺结核、多见于12岁以上年长儿或成人，为已感染过结核病儿童，在原发病变已静止或甚至痊愈一个时期后，又发生了活动性肺结核。它的发病有两种可能：一为陈旧的原发灶内结核杆菌重新活动，引起病灶复燃，称内源性复发；一为原发感染已愈合后，再次由外界感染结核杆菌而发病，称外源性重染。
临床分为3型：
(1)浸润型肺结核：最常见，病变通常位于锁骨下或肺尖，初以渗出性病变为主，中心部易干酪样坏死，液化后形成空洞，易产生支气管播散。早期可无症状，亦无体征。病变活动性较大时中毒症状明显；肺部组织破坏较大者，呼吸症状亦较显著，胸部可有浊音及罗音。病变活动期，血沉增快。痰结核菌可阳性。x线检查：肺尖或锁骨上下区有云絮状渗出性病变阴影，中央密度较高，边缘模糊；病情好转时表现阴影吸收、纤维化；病情进展，则病变扩大融合、空洞形成支气管扩散，肺中下部沿肺纹理可见小斑点状影；增殖性或硬结性病灶表现为致密点状阴影，边缘锐利，病变间杂有纤维索条状阴影，病变内可见钙化现象；如见有直径≥2cm圆形或卵圆形的干酪球，称为结核瘤或结核球，是一种干酪样结节。
(2)干酪性肺炎(结核性大叶性肺炎)：多见于身体虚弱感染结核菌量大者，多由支气管淋巴结干酪坏死穿破支气管向肺叶播散所致，或由浸润性肺结核迅速恶化而来。右上叶较多，初为大片渗出性病变、迅速干酪坏死、溶解形成无壁空洞，病人中毒症状大都严重，迅速衰竭，右上叶可有实变体征。血象白细胞计数及中性粒细胞常增多，血沉增快。起病2～3周后痰结核菌可阳性。x线胸片：可见右上叶浓厚密度不均匀的阴影，在十数日或数周内迅速溶解，形成蚕蚀空洞，可有支气管播散影。
(3)慢性空洞型肺结核：常由浸润型肺结核、干酪性肺炎发展而来。常有数年或十数年的漫长病史，空洞长期存在，病情时好时犯，反复交替出现。好转时，除咳嗽、咯痰、咯血外，可无明显中毒症状；恶化时则可有低热、乏力、厌食、精神萎靡等中毒症状，咳嗽、咯痰、咯血症状可加重，痰结核菌阳性。x线检查：肺部多数有新老实质病变阴影及纤维条索状阴影，以及纤维厚壁空洞。肺门抬高，肺纹呈垂柳状，常有胸壁增厚和胸廓缩窄，同侧或对侧常有支气管播散病变，对侧肺部可有肺气肿表现。
原发性肺结核又称儿童型肺结核，
为结核菌初次侵入人体后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。 它包括原发综合征和支气管淋巴结核。多见于儿童或少年。原发综合征和支气管淋巴结核，在临床上难于区分，只是在X线检查时有不同表现。结核菌在肺内引起炎症性病灶和干酪样坏死，并由淋巴管传播肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。肺内原发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，合称原发综合征。原发病灶大多位于右肺中部。若肺内病变吸收而肺门淋巴结病变继续发展，则为支气管淋巴结结核，即肺门结核。此型结核在临床表现可轻可重，轻者可无症状，偶可体检时，作胸透时才被发现；重者可有结核中毒症状，如长期低热，轻咳，食欲不振，消瘦等，多见年龄较大儿童；再有表现为急性发病，多见于婴幼儿，突然高热持续2～3周，尔后低热，但一般情况尚可，也可伴结核中毒症状。如肿大的淋巴结压迫气管、支气管，可有阵发性咳嗽或哮喘性呼吸困难。体格检查肺部可无阳性体征，可仅有全身浅表淋巴结肿大。
血常规检查：白细胞计数或可增加，核左移。血沉增快。痰细菌培养有时阳性。结核菌素试验大都强阳性。
X线检查：原发综合征可见双极哑铃状征象；支气管淋巴结核，可见肺门淋巴结肿大，或伴肺门炎性浸润。 原发性肺结核病程一般呈良性，发病3～6个月后开始吸收或硬结，可在2年内吸收痊愈和钙化。通过纤维钙化而愈合，这是小儿结核的特征之一。
尘肺是一种职业病，人因为工作环境，常年吸入工业粉尘造成肺组织纤维化。
答：继发性肺结核是由初染后体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新活动和释放而发病，极少数可为外源性再感染所致，是成人肺结核的最常见类型，包括渗出型肺结核，增殖型肺结核，干酪型肺结核，结核球或空洞等表现，因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大，患者往往有发热症状，提示结核病的活动或...
答：两肺继发性肺结核是一种肺结核的类型。继发性肺结核是指病原体继发于肺部，而不是首次感染的肺结核。这意味着病原体可能已经存在于患者的体内，在某种情况下被激活，从而引发肺结核的症状。两肺继发性肺结核是指病变发生在两肺，比单肺发生的结核更严重，需要更长时间的治疗。两肺继发性肺结核是一种...
答：回答：继发性肺结核为Ⅲ型肺结核,包含 1978 年肺结核五型分类中的浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核两种肺结核病。结核分枝杆菌(下简称结核菌)初次感染后(多在儿童时期)体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖,引起的病灶复燃为主要发病原因(称内源性复发)。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病(称外源...
答：继发性肺结核是指在已经感染结核菌的人群中，由于免疫力下降或其他原因导致结核杆菌再次活跃并侵入肺部的情况。这种情况下，结核病菌会在肺内形成新的病灶并继续发展。继发性肺结核在我国的发病率相对较高，这也是造成结核病死亡率居高不下的重要原因之一。继发性肺结核的治疗常采用抗结核药物治疗，严重的...
答：继发性结核是与原发性结核相对而言的。非首次感染结核菌而发病者，统称为继发性结核，他约占结核病总数的80-90%，其X线的特点为“哑铃型”改变。原发性结核很少，因初生婴儿都在24小时内接种卡介苗，今后原发结核就更少了。肺结核病初期可无任何自觉症状，随着病情的发展，就可相继出现一些典型的症状...
答：继发性肺结核病是指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人。可在原发肺结核病后很短时间内发生，但大多在初次感染后十年或几十年后由于机体抵抗力下降使静止的原发病灶再度活化而形成。继发性肺结核病病理变化和临床表现都比较复杂。
答：继发性肺结核，为已感染过结核菌或接种过卡介苗的人，患了肺结核病，统称为继发性结核病。就是再感染而发生的结核病。它是与原发性结核相对而言的，第一次感染结核菌就发病者，称发结核病，多为儿童。而继发性结核病，则多见于成年人，所以，又称为成人结核病。
答：继发性肺结核是什么意思?继发性肺结核为原有结核的基础上再次形成肺结核，称为继发性肺结核。肺结核常见的临床表现包括了咳嗽、咳痰、低热、胸痛、咳血、乏力、盗汗等相关的临床表现。肺CT可提示结核病灶，PPD实验常呈强阳性，血沉出现加快，痰中有抗酸杆菌为确认金标准。患者确诊为继发性肺结核后需进行...
答：继发性肺结核，又称成人型肺结核、多见于12岁以上年长儿或成人，为已感染过结核病儿童，在原发病变已静止或甚至痊愈一个时期后，又发生了活动性肺结核。它的发病有两种可能：一为陈旧的原发灶内结核杆菌重新活动，引起病灶复燃，称内源性复发；一为原发感染已愈合后，再次由外界感染结核杆菌而发病，称...
答：继发性肺结核病是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病，多见于成年人。一是内源性感染：细菌从体内原有病灶，经血行播散至肺尖，形成潜伏病灶。当机体抵抗力降低时，病灶活动而发展成继发性肺结核病。二是外源性感染，即细菌由外界再次侵入肺内而发病，较少见。（一）继发性肺结核病的病变特点 由于...
