2023年特殊门诊新规解读
kuaidi.ping-jia.net 作者：佚名 更新日期：2024-06-28
01、门诊特殊疾病政策调整的背景是什么?
一是医保药品目录持续扩大,减轻了重大疾病患者用药负担。近年来,随着医保药品目录动态调整,肿瘤靶向药、慢性病药品等一批疗效确切、针对性强但价格高昂的药品通过国家谈判的方式纳入医保支付范围,并以“五定”药品管理方式予以保障,目前药品保障已达到142种,每年减轻群众就医负担超过1亿元。
二是通过药品集中带量采购,参保群众用药成本呈下降趋势。国家推行药品带量采购,以量换价,降低了药品价格。这些药品涵盖覆盖高血压、糖尿病、抗感染、抗肿瘤、心血管等多个慢性疾病治疗领域,平均降价达53%,如胰岛素(糖尿病)平均降价48%,门特疾病用药成本呈下降趋势。
三是落实医疗保障待遇清单,坚持保障基本和医保责任共担。国家建立医疗保障待遇清单制度要求医保坚持“基本保障、尽力而为、量力而行”,要科学确定各方负担比例,实现医保制度可持续发展。
四是逐步缩小区域之间差异,为基本医保提高统筹层次做好准备。目前我省门诊特殊基本政策差别较大。对纳入病种、支付范围、报销比例、支付标准等方面予以适当调整,是在充分调研省内其他市州政策基础上,为逐步缩小区域之间差异,推进提高医保统筹层次,增强基金抗风险能力的具体举措。
02、门诊特殊疾病待遇有哪些变化?
(一)取消乙丙类病种小目录
参保人员发生的符合诊疗规范和基本医疗保险药品目录、用药管理规定的门诊特殊疾病费用,均可纳入医保支付范围,不再设定病种支付小目录。
(二)调整乙丙类病种报销比例
职工医保报销比例调整为90%;居民医保报销比例调整为80%。
(三)调整乙丙类病种年度限额
单个乙丙类病种限额见下表:
患有多种乙丙类特殊疾病的,年度支付限额可合并计算,但合并计算后,职工医保年度支付限额最高不超过3600元,居民医保年度支付限额最高不超过1560元。
(四)将乙肝门诊治疗进行分类保障
基于治疗方式、治疗周期、治疗费用的具体情况,将乙肝门诊使用干扰素治疗列入甲类疾病,并明确疗程为48周,按住院待遇予以保障,在治疗满24周时进行效果评估,对经评估无效的,停止享受相关待遇;将乙肝常规药物抗病毒治疗列为乙类病种进行保障。两种待遇不同时享受。
(五)部分病种设置待遇享受期
根据治疗方式、治疗周期及管理需要,对部分病种设定待遇享受期,因病确需继续治疗的,待遇期满后可经重新认定继续享受待遇。
恶性肿瘤待遇享受期为5年;结核病、甲亢待遇享受期为2年;人工置换术及血管支架植入术后待遇享受期限为1年;乙肝干扰素治疗待遇享受期限为48周(满24周时需评估)。
(六)取消了一个甲类病种
因“胃肠胰神经内分泌肿瘤”原诊疗范围内的药品已纳入单行支付药品保障,本次调整取消了该病种。
03、甲类门诊特殊疾病有什么新规定?
甲类门诊特殊疾病原则上实行“定治疗机构、定治疗医师、定治疗方案”的“三定”管理。
一个自然年度内,新认定及已认定甲类门特病种的参保人员均应选择一家符合条件的治疗机构治疗,确需变更治疗机构的应向医保经办机构申请。参保人员患精神类或传染类合并其他甲类门诊特殊疾病病种的,可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。
参保人员选择治疗机构时应同时选择一名符合条件的医师为主管医师。参保人员选定的治疗医师作为主管医师应结合参保人情况为参保人员制订周期不超过三个月的治疗方案,并报医保经办机构备案。因合并症、并发症需其它科室医师协同治疗的,主管医师应知晓并同意。
参保人员在门诊特殊疾病治疗期间,因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查或外购药品的,由治疗机构治疗医师提出意见,经治疗机构医疗保险业务管理部门确认后,外检或外购药品费用按规定纳入门诊特殊疾病医疗费用,按规定结算。
2023年邢台市职工门诊慢特病报销新规
答：3、二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。 4、三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。 5、中药发票附上处方每贴限额1元。 6、镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 7、特殊病种:一个医保年度内，...
浙江省特殊病种门诊报销规定2023
答：浙江省特殊病种门诊报销规定如下：1、特殊病种门诊报销比例为60%，重大疾病住院限额为9.6万元。2、报销起付线为2000元，2000元以下部分不予结付，2000元至9.6万元部分，按照50%比例予以结付，9.6万元至最高支付限额部分，按照55%比例予以结付。3、结付后，医保基金不予结付的医疗费用，由参保人员...
居民医保门诊报销政策2023年
答：1、普通门诊:2023年参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,政策范围内不设起付线,报销比例为60%(一个待遇享受期内普通门诊累计报销最高支付限额为每人400元。同时,还有“高血压”“糖尿病”患者,可以享受到每人每年200元的门诊“两病”报销费用,共计600元)。2、门诊慢性病:2023年度经鉴定患有门诊慢...
2023医保改革后门诊怎么报销
答：2023医保改革后门诊报销方式如下：1、普通门诊：之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，可使用个人医保卡中资金支付，若资金不足，需要职工自己支付。在支付时职工不需要先支付再报销，自付部分可直接用医保卡或现金余额支付。2、特殊门诊：即一些符合规定的大病、慢性病，在门诊...
2023年慢病新规是什么?
答：2、患有两种或以上门诊慢性病的，按照“就高不就低”的原则,确定年支付限额，每人每年支付限额增加200元。3、门诊慢性病患者住院期间不能同时享受门诊医疗待遇，核算基本医疗保险最高支付限额时，门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。4、门诊特殊疾病医疗待遇按住院标准执行，一个参保年度内只计算一次起付线...
2023年门诊报销新规定是什么?
答：2023年门诊报销新规定是：将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围。城镇职工医疗保险报销新规：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊...
门诊医保报销范围规定2023
答：2023年门诊报销新规定是：将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围。城镇职工医疗保险报销新规：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊...
辽宁省2023年医保新规
答：点击 大连市医疗保障局发布 两则重要通知! 关于职工医保和城乡居民医保 门诊统筹待遇有关问题 规定自2023年1月1日起实施 具体内容如下: 参保人员在普通门诊统筹定点医药机构发生的医疗保险政策范围内的普通门(急)诊医疗费用(以下简称普通门诊医疗费用)，由职工医保统筹基金按以下标准进...
医保门诊报销新规定2023年最新
答：2023年门诊报销新规定是：1、报销范围：可报销门诊挂号费、诊疗费、检查费、药费等费用。2、报销比例：门诊费用的补偿比例因医疗保险种类及所在区域而异。总体来看，城镇职工和城乡居民医保对患者的门诊报销有很高的补偿，而商业保险和公务员医保的门诊报销比例低。报销限制：一些医疗保险会对一些特定的药品...
贵州医保门诊报销新规定2023年最新
答：贵州医保门诊报销新规定如下2023年最新：1、起付线和封顶线的标准：在职职工和退休人员医保门诊的起付线和最高支付限额都是一样的，起付线为150元，封顶线为2000元。意味着产生的门诊医疗费用在150元至2000元以内的费用才可以申请报销；2、报销比例：在职职工和退休人员的报销比例是有所差别的，此外不同...
一是医保药品目录持续扩大,减轻了重大疾病患者用药负担。近年来,随着医保药品目录动态调整,肿瘤靶向药、慢性病药品等一批疗效确切、针对性强但价格高昂的药品通过国家谈判的方式纳入医保支付范围,并以“五定”药品管理方式予以保障,目前药品保障已达到142种,每年减轻群众就医负担超过1亿元。
二是通过药品集中带量采购,参保群众用药成本呈下降趋势。国家推行药品带量采购,以量换价,降低了药品价格。这些药品涵盖覆盖高血压、糖尿病、抗感染、抗肿瘤、心血管等多个慢性疾病治疗领域,平均降价达53%,如胰岛素(糖尿病)平均降价48%,门特疾病用药成本呈下降趋势。
三是落实医疗保障待遇清单,坚持保障基本和医保责任共担。国家建立医疗保障待遇清单制度要求医保坚持“基本保障、尽力而为、量力而行”,要科学确定各方负担比例,实现医保制度可持续发展。
四是逐步缩小区域之间差异,为基本医保提高统筹层次做好准备。目前我省门诊特殊基本政策差别较大。对纳入病种、支付范围、报销比例、支付标准等方面予以适当调整,是在充分调研省内其他市州政策基础上,为逐步缩小区域之间差异,推进提高医保统筹层次,增强基金抗风险能力的具体举措。
02、门诊特殊疾病待遇有哪些变化?
(一)取消乙丙类病种小目录
参保人员发生的符合诊疗规范和基本医疗保险药品目录、用药管理规定的门诊特殊疾病费用,均可纳入医保支付范围,不再设定病种支付小目录。
(二)调整乙丙类病种报销比例
职工医保报销比例调整为90%;居民医保报销比例调整为80%。
(三)调整乙丙类病种年度限额
单个乙丙类病种限额见下表:
患有多种乙丙类特殊疾病的,年度支付限额可合并计算,但合并计算后,职工医保年度支付限额最高不超过3600元,居民医保年度支付限额最高不超过1560元。
(四)将乙肝门诊治疗进行分类保障
基于治疗方式、治疗周期、治疗费用的具体情况,将乙肝门诊使用干扰素治疗列入甲类疾病,并明确疗程为48周,按住院待遇予以保障,在治疗满24周时进行效果评估,对经评估无效的,停止享受相关待遇;将乙肝常规药物抗病毒治疗列为乙类病种进行保障。两种待遇不同时享受。
(五)部分病种设置待遇享受期
根据治疗方式、治疗周期及管理需要,对部分病种设定待遇享受期,因病确需继续治疗的,待遇期满后可经重新认定继续享受待遇。
恶性肿瘤待遇享受期为5年;结核病、甲亢待遇享受期为2年;人工置换术及血管支架植入术后待遇享受期限为1年;乙肝干扰素治疗待遇享受期限为48周(满24周时需评估)。
(六)取消了一个甲类病种
因“胃肠胰神经内分泌肿瘤”原诊疗范围内的药品已纳入单行支付药品保障,本次调整取消了该病种。
03、甲类门诊特殊疾病有什么新规定?
甲类门诊特殊疾病原则上实行“定治疗机构、定治疗医师、定治疗方案”的“三定”管理。
一个自然年度内,新认定及已认定甲类门特病种的参保人员均应选择一家符合条件的治疗机构治疗,确需变更治疗机构的应向医保经办机构申请。参保人员患精神类或传染类合并其他甲类门诊特殊疾病病种的,可以同时选择一家专科性医疗机构和一家综合性医疗机构作为治疗机构。
参保人员选择治疗机构时应同时选择一名符合条件的医师为主管医师。参保人员选定的治疗医师作为主管医师应结合参保人情况为参保人员制订周期不超过三个月的治疗方案,并报医保经办机构备案。因合并症、并发症需其它科室医师协同治疗的,主管医师应知晓并同意。
参保人员在门诊特殊疾病治疗期间,因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构检查或外购药品的,由治疗机构治疗医师提出意见,经治疗机构医疗保险业务管理部门确认后,外检或外购药品费用按规定纳入门诊特殊疾病医疗费用,按规定结算。
答：3、二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。 4、三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。 5、中药发票附上处方每贴限额1元。 6、镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 7、特殊病种:一个医保年度内，...
答：浙江省特殊病种门诊报销规定如下：1、特殊病种门诊报销比例为60%，重大疾病住院限额为9.6万元。2、报销起付线为2000元，2000元以下部分不予结付，2000元至9.6万元部分，按照50%比例予以结付，9.6万元至最高支付限额部分，按照55%比例予以结付。3、结付后，医保基金不予结付的医疗费用，由参保人员...
答：1、普通门诊:2023年参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,政策范围内不设起付线,报销比例为60%(一个待遇享受期内普通门诊累计报销最高支付限额为每人400元。同时,还有“高血压”“糖尿病”患者,可以享受到每人每年200元的门诊“两病”报销费用,共计600元)。2、门诊慢性病:2023年度经鉴定患有门诊慢...
答：2023医保改革后门诊报销方式如下：1、普通门诊：之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，可使用个人医保卡中资金支付，若资金不足，需要职工自己支付。在支付时职工不需要先支付再报销，自付部分可直接用医保卡或现金余额支付。2、特殊门诊：即一些符合规定的大病、慢性病，在门诊...
答：2、患有两种或以上门诊慢性病的，按照“就高不就低”的原则,确定年支付限额，每人每年支付限额增加200元。3、门诊慢性病患者住院期间不能同时享受门诊医疗待遇，核算基本医疗保险最高支付限额时，门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。4、门诊特殊疾病医疗待遇按住院标准执行，一个参保年度内只计算一次起付线...
答：2023年门诊报销新规定是：将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围。城镇职工医疗保险报销新规：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊...
答：2023年门诊报销新规定是：将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围。城镇职工医疗保险报销新规：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊...
答：点击 大连市医疗保障局发布 两则重要通知! 关于职工医保和城乡居民医保 门诊统筹待遇有关问题 规定自2023年1月1日起实施 具体内容如下: 参保人员在普通门诊统筹定点医药机构发生的医疗保险政策范围内的普通门(急)诊医疗费用(以下简称普通门诊医疗费用)，由职工医保统筹基金按以下标准进...
答：2023年门诊报销新规定是：1、报销范围：可报销门诊挂号费、诊疗费、检查费、药费等费用。2、报销比例：门诊费用的补偿比例因医疗保险种类及所在区域而异。总体来看，城镇职工和城乡居民医保对患者的门诊报销有很高的补偿，而商业保险和公务员医保的门诊报销比例低。报销限制：一些医疗保险会对一些特定的药品...
答：贵州医保门诊报销新规定如下2023年最新：1、起付线和封顶线的标准：在职职工和退休人员医保门诊的起付线和最高支付限额都是一样的，起付线为150元，封顶线为2000元。意味着产生的门诊医疗费用在150元至2000元以内的费用才可以申请报销；2、报销比例：在职职工和退休人员的报销比例是有所差别的，此外不同...
