为何说医保控费打响2018年医改第1枪？

医保控费打响2018年医改“第一枪”， 多地启动按病种收费。


作为医改重头戏之一，医保控费开始打响2018年医改“第一枪”。近日广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。据记者不完全统计，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。业内人士表示，这一变化意味着我国医改正迈出实质性一步。
按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。

2017年以来，支持按病种付费利好政策不断出台。2017年初国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》。2017年年中，国务院办公厅又下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2017年底，安徽、山西等多个省份陆续出台政策，按病种付费试点范围扩展明显提速，进入2018年，各省推进速度更是大大加快。
从各省目前落实情况来看，推出的看病“打包”套餐均覆盖百余病种，且多为常见病。“按病种收费有利于患者，可降低患者看病负担，同时对治疗费用也能提前预知。”山东已试行按病种收费的某公立医院医生对《经济参考报》记者表示，以急性单纯性阑尾炎为例，此前济南公立三甲医院的治疗费多在12000元以下浮动，而按病种收费则降到了一万元。
国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非认为，医保管理部门通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏认为，当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间陷入死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。
随着深度老龄社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态。事实上，目前对于医保部门而言，开源空间并不大，费用控制也就成了医改一条必经之路。

朱恒鹏表示，在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。

医保在医改中的基础性作用体现在三个方面：\x0d\x0a一、医保的性质决定医改的性质，医保的保险属性决定了医改必须引入市场机制；\x0d\x0a二、医保是医疗服务价格机制形成的基础，医改中必须坚持充分发挥医保的谈判功能；\x0d\x0a三、医保为医改提供物质基础，必须保持医保基金的可持续性。\x0d\x0a医保为医改奠定物质基础，首先强调的是物质基础的合理性，要坚决反对对医保物质基础的不合理要求，其次强调的是医保的物质基础性作用要可持续，不能片面地提出增强医保的物质基础。值得注意的是，医保的基础性作用不等于兜底责任。\x0d\x0a自从《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》首次明确提出“充分发挥全民基本医保的基础性作用”“医保的基础性作用”在政策文件中多次出现，如《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》《人力资源社会保障部财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2016〕43号）、《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（人社部发〔2016〕56号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》等均提出要发挥医保在医改中的基础性作用。\x0d\x0a全民医保作为国家经济社会发展的一项重要制度安排，既是社会保障体系的重要组成部分，也是医药卫生体制的重要内容，所以无论在全面建成小康社会，还是在推进“健康中国”战略中，都具有重要的制度功能和基础性作用（王东进，2015）。但是如何发挥基础性作用，理论与实践中众说纷纭，其中不乏误解之处。本文旨在修正相关的错误认识，并提出对医保在医改中基础性作用的三大见解。\x0d\x0a医保的性质决定医改的性质\x0d\x0a我国现代医疗保险制度自建立之初，就是社会保险，不是社会福利。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确提出，“医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度”，即要“建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）提出，新型农村合作医疗制度是“以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，而互助共济、分散风险正是保险制度的内在要求。因此，从概念上讲，新型农村合作医疗制度也应是保险制度而不是福利制度。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）也提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。\x0d\x0a医保的性质决定了医改的性质，医保的方向决定了医改的方向。医保的保险属性决定了医改必须引入市场机制，要充分发挥市场在医疗资源配置中的基础性作用，不能走计划经济回头路。我们强调鼓励和允许各地对医改进行积极探索，但所有探索都不能动摇医保保险属性的基本前提，都不能违背市场经济的基本规律。\x0d\x0a医改实践中曾出现过第三方付费与“一手托两家”的争论，其实质是选择市场机制还是计划经济模式。发挥医保在医改中的基础性作用，就是要充分发挥第三方付费机制的作用，而不是“一手托两家”。有人或许会对此提出疑问，认为新医改方案中提出了“强化政府责任与投入”的要求，强化第三方付费机制是否与“强化政府责任与投入”的要求相违背呢？第三方付费并不是否定政府责任，而是强调应该通过引入市场机制，通过第三方付费的方式补贴医疗保险的需求方，而一手托两家，通过直接补贴医疗机构，让医疗机构提供相应的医疗服务，则是走计划经济老路。\x0d\x0a医保是形成医疗服务、药品价格机制的基础\x0d\x0a在医疗领域，医疗服务、药品价格机制应该由买卖双方相互谈判形成，而不是由政府拍脑袋决定。充分发挥医保在医改中的基础性作用，就是要充分发挥医保作为需求方代表的谈判功能，通过与医疗机构、药品供应厂商等谈判，为合理的医疗服务、药品价格形成机制奠定基础。\x0d\x0a谈判功能是医保的基本功能之一。从理论上讲，医保作为需求大户，应该具有较强的谈判能力和威慑力，能够起到有效规范和约束医疗机构、药品供应厂商行为的作用。但实践中，医保的谈判功能未能发挥作用。原因有很多，如当前医保经办机构与医保行政主管部门管办不分，医保经办机构不是独立的法人主体，缺乏主动搜索相关医疗信息控制医疗费用的动力。但根本原因在于医疗服务、药品价格不是由买卖双方相互谈判形成的，而是由政府定价决定的。作为需求大户的医保，未能参与到医疗服务、药品价格的形成过程中。\x0d\x0a充分发挥医保的基础性作用，必须坚持发挥医保的谈判功能，加强医保谈判实力和谈判能力建设。为此，必须要：（1）改变职工医保、新农合和城镇居民医保各自为战的局面，加大基本医疗保险制度的整合力度，提升基本医疗保险的整体效能。（2）积极推进医疗机构与卫生行政主管部门、医保经办机构与医保行政主管部门的“管办分开”，强化医疗领域相关市场主体的独立法人地位，强化独立法人自负盈亏的约束机制。医保机构只有成为独立的市场主体，强调医保机构的控费责任才能不会成为一句空话，医保机构也才有动力主动的搜集相关信息，约束医疗机构、药品供应厂商的行为，控制医疗费用的过快增长。（3）改变医疗服务、药品的政府定价机制，改变过去买单方与点菜方分离的状态，积极探索医保机构直接参与医疗服务、药品定价的谈判模式，形成医保与医疗机构、药品供应厂商谈判决定的价格形成机制。\x0d\x0a医保为医改提供物质基础\x0d\x0a医保为医改提供了坚实的物质基础。据相关资料显示，2011年，由医疗保险基金支付的医疗费已达6140亿元，参保人员的医疗总费用占医疗机构全部业务收入的60%-70%，部分地区甚至高达90%（王东进，2012）。医保基金已经成为医疗机构的最大付费方。医疗保险的运行状况和医疗保险基金的稳健性，直接关系医改成败，影响医改方向。如果医疗保险基金出现崩盘的危险，整个医改就会停顿，甚至会走回头路。因此，发挥医保在医改中的基础性作用，就是要确保医保基金稳定运行，保证基金不出险。\x0d\x0a实践中，有种错误观点认为医改之所以不成功，是因为医保的物质基础不牢；医改要取得成功，就要筑牢医保的物质基础，提高医保的报销比例。事实上，医保的报销比例已经达到70%-80%，部分地区甚至高达90%。过高的报销比例已经严重影响医保基金安全，医保基金结余不足或当期收不抵支的现象已经越来越严重，这对医保健康可持续产生严重影响。\x0d\x0a还有种错误观点认为，为推进分级诊疗，应该进一步改革医保付费机制，提高基层就诊时医保的报销比例。事实上，分级诊疗制度一直未能建立，其根本在于医疗资源配置出现问题，行政对医疗资源的管控导致医疗机构大的越来越大、强的越来越强。如在卫计委严令限制医院病床数量的情况下，号称全球最大医院的郑大一附院今年仍新增了3000张床位。行政管控的结果是基层医疗机构逐渐被掏空。中央层面一直在强调强基层，但基层依然羸弱、没有好医生。这不是因为医保对基层医疗机构的支持不够，而是因为行政的过度管控，多点执业、管办分开一直没有做好。\x0d\x0a医保为医改奠定物质基础，首先强调的是物质基础的合理性，要坚决反对对医保物质基础的不合理要求，其次强调的是医保的物质基础性作用要可持续，不能片面地提出增强医保的物质基础。为此，一要确定合理的报销比例，考虑到保险与激励的矛盾，国际经验表明75%的报销比例能够较好地协调保险与激励的关系；二要设计合理的起付线、封顶线和费用支付方式，要认识到医保的基础性作用，不等于医保的无限责任，医保不能也没有能力承担所有医疗费用。\x0d\x0a医保的性质决定医改的性质\x0d\x0a实践中，有种观点把基础性作用与兜底责任混为一谈，认为应该强化医保的兜底责任，尤其是在因病致贫问题上，应该进一步提高医保报销比例、降低医保的起付线、提高最高支付限额，建立大病保险制度解决大病导致的因病致贫问题。基本医疗保险是保险而不是救助或福利，是一种分散疾病带来的财务损失风险的机制，而不是消除贫困的制度。基本医疗保险讲责任分担，即个人在筹资和医疗费用上要承担一定的责任，使参保人有节约医保基金的经济动力。设置医保的起付标准、报销比例和最高支付限额，就是落实责任分担的具体政策措施。而且，起付标准不是越低越好，报销比例和最高支付限额也不是越高越好，否则，难免会失去节约基金资源的动力，甚至导致浪费。\x0d\x0a基础性作用与兜底责任不同，不能混为一谈。虽然保基本和兜底线通常一起使用，但二者属于不同的范畴：保基本属于基本医疗保险的范畴，兜底线属于医疗救助的范畴；基本医疗保险只能够保基本，不能也没有能力兜底线。现实中因病致贫、因病返贫问题大量出现，原因不在于基本医疗保险保基本功能没有发挥好，而是医疗救助兜底线能力不强。民政部门管理的医疗救助项目，本应承担因病致贫、因病返贫的兜底责任。然而，财政投入杯水车薪，使得这种兜底功能远远未能发挥出来。解决因病致贫、因病返贫问题，政府应该加大医疗救助等社会救助的兜底线能力建设，而非一味强调医疗保险的保基本作用。\x0d\x0a总之，正确理解医保在医改中的基础性作用，要求既不能贬低该作用，也不能夸大该作用，更不能在争权时贬低医保的基础性作用，在诿责时刻意夸大医保基础性作用。实际工作中存在着夸大医保基础性作用的倾向。以分级诊疗为例，有种观点把分级诊疗制度没有建立归结为医保的基础性作用没有发挥好，归结为医保的指挥棒没有发挥作用。实际上，医保的指挥棒能够发挥作用，与医疗卫生体制改革有密切的关系，取决于医疗卫生体制改革的进程。

近日资讯。医保控费打响2018年医改“第一枪”多地启动按病种收费 医保改革渐入深水区

作为医改重头戏之一，医保控费开始打响2018年医改“第一枪”。近日广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布扩大按病种收付费范围的通知。据记者不完全统计，全国近三分之二省份已经实施或正试点实施按病种收费。业内人士表示，这一变化意味着我国医改正迈出实质性一步。

按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。

2017年以来，支持按病种付费利好政策不断出台。2017年初国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》。2017年年中，国务院办公厅又下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求从2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2017年底，安徽、山西等多个省份陆续出台政策，按病种付费试点范围扩展明显提速，进入2018年，各省推进速度更是大大加快。

从各省目前落实情况来看，推出的看病“打包”套餐均覆盖百余病种，且多为常见病。“按病种收费有利于患者，可降低患者看病负担，同时对治疗费用也能提前预知。”山东已试行按病种收费的某公立医院医生对《经济参考报》记者表示，以急性单纯性阑尾炎为例，此前济南公立三甲医院的治疗费多在12000元以下浮动，而按病种收费则降到了一万元。

国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非认为，医保管理部门通过改革支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏认为，当前的问题是，在提高医疗服务收费和降低药品费用之间陷入死结从而难以取得实质性进展：在医疗服务价格没有提高之前，无法有效地降低医院的药品费用和检查收费，否则医院将无法生存。但是在医院药品费用没有切实下降之前，政府部门又不敢提高医疗服务价格，担心导致医疗费用进一步上涨。

随着深度老龄社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态。事实上，目前对于医保部门而言，开源空间并不大，费用控制也就成了医改一条必经之路。

朱恒鹏表示，在全民医保条件下，相当比例的看病费用由医保机构来支付，为避免医患双方的过度医疗倾向，应该尽可能避免按照服务项目进行支付的付费方式，而采取其他一系列更为科学的付费模式。国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，城乡居民医保和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度，住院付费可以采取总额预付和按病种付费相结合的制度。这些制度能够有效地缓解过度用药和过度检查现象。