标本采集错误不良事件分析
一、概念：
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的.有关采集方面的错误。
二、分类：
患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。
三、危险因素：
医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。
采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。
采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。
标本盒的质量问题.
标本保存不当，标本送检不及时!
四、危害：
标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。
标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。
增加医护人员工作负担和心理压力。
标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。
容易引发医患纠纷。
五、防范措施
正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。
按照标本采集规定选择合适的容器。
标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。
采集标本时再次核对患者信息是否正确。
按照相应的操作规程和规范进行采集。
采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。
标本应在规定的时间内及时安全的送检。
采集标本时做好职业防护。
六、应急预案
发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本;若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。
立即上报护士长。主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。
填写护理不良事件报告，并提交护理部
分析标本采集错误的原因。
案例分析
患者，王某，女，74岁。
因急性上消化道出血、失血性休克再加上神志不清，由120送急诊抢救。抢救中出现间断性呕吐鲜血约200ml,给予胃肠减压引流出600ml血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞混悬液，根据医嘱查血常规及血型。
因在抢救次患者前，抢救室收治了另外一位低血糖休克患者，李某，也抽取血常规标本未及时送检。
一名实习护生匆忙之中取错标本，将患者李某标本标上患者王某的姓名送去检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知护士，经查对发现送错标本，护士给患者王某重新抽血送检，避免了一起医疗事故发生。
此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽然经过检验人员的质疑后未发生严重的后果，但是也给病人带来了痛苦，同时存在严重的安全隐患。
原因分析
实习护生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻印象，未查清患者的姓名、诊断、检验项目就送走标本。
暴露出带教过程中的弊端。实习生脱离老师独自操作，未做到带教中“放手不放眼”
抢救环境下，静脉采血前应先表明患者姓名，送检时要再次核对。
答：严重影响患者的恢复,给患者带来很大损失,还会给医院带来不良影响,增加医疗纠纷发生的可能性。目前,我国手术病理标本管理均不同程度地存在病理标本袋标签不清晰、病理标本固定不及时、流程不合理、运送效率低及快速病理标本结果反馈信息不直观等问题,因此,加强手术标本的管理有着重要的现实意义。 已赞过 已踩过< 你...
答：关于转运的描述错误的是危重症患者转运前无需进行病情评估。重症患者转运是重症监护病房(ICU)的重要工作内容之一，转运途中患者发生并发症的风险增加，甚至死亡。为规范重症患者转运过程，提高转运安全性，减少不良事件的发生，使医务人员对重症患者的转运有一个统一的认识。重症患者转运的目的是为了寻求或完成...
答：管理结构包括主要研究者、主要参加人员、指导委员会、管理/监查/评价人员、临床试验机构、统计分析人员、中心实验室设施、合同研究组织(C.R.O.) 及配送管理等。 实施GCP的情况指试验参加人员的培训、监查/稽查情况、发生严重不良事件的报告制度、实验室质量控制情况、统计/数据管理情况以及研究中发生的问 题及其处理...
答：建立全院统一的重点环节应急管理制度和风险预案(用药、输血、治疗、标本采集、围手术期、护理操作等),并定期进行培训和演练。 有院内紧急意外事件的护理工作应急预案和处理流程。 有全院统一的护理不良事件上报制度及上报流程。 护理部要求护士对护理不良事件报告制度知晓率到达100%,上报率大于等于90%,对输血反应、输液...
答：7、护理质量持续改进,定期检查护理质量,根据院三级质控及科室一级质控出现的问题及时反馈跟踪,提出护理 措施 ,减少不良事件发生。 8、每月召开科室的患者安全隐患及不良事件分析会,公示不良事件及安全隐患,分析原因,制定预防措施。对于不良事件、风险评估、会诊、压疮等情况,及时进行跟踪验证,及时修订防范措施,实现持续改进...
答：立即上报护士长。主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。填写护理不良事件报告，并提交护理部 分析标本采集错误的原因。案例分析 患者，王某，女，74岁。因急性上消化道出血、...
答：措施建议 针对标本漏送的原因分析，可以采取以下解决措施，从多个方面入手预防漏送情况的发生。人员素质和管理规范化 首先，需要加强对标本采集人员的培训和管理，提高人员的专业素质，对操作规范要求更高。对实验室人员要重新安排工作内容，保证人员较低的错误率并加强对岗位的监督与 跟进，确保工作员亟遵循...
答：5、标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失、打碎、标本撒漏、实验室检查项目漏检，标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他。6、输液、输血类：输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类)错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液、输血不良反应、...
答：5、标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失、打碎、标本撒漏、实验室检查项目漏检，标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他。6、输液、输血类：输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类)错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液、输血不良反应、...
答：5、标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集后未送检、标本条码贴错、标本遗失、打碎、标本撒漏、实验室检查项目漏检，标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他。6、输液、输血类：输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类)错误、包装袋破损、液体或血制品被污染、输液、输血不良反应、...
