求一篇关于新型农村医疗合作的暑假实践报告
外国语学院2009年大学生暑期社会实践活动实施方案
要求：以大学生全面发展为目标，促进社会实践和大学生思想政治教育有机结合，为落实科学发展观、“灾后重建”、社会主义新农村建设和学院跨越发展做贡献.
09年暑期大学生社会实践活动安排：
一、指导思想：以“科学发展、自主创业、灾后重建”为主题，突出“一个中心，四个服务”，即以学习实践科学发展观为中心，服务社会主义新农村建设，服务学院发展，服务校园文化建设，服务学生就业创业。积极发挥实践的育人功能，使学生在实践中达到“受教育、长才干、做贡献”的目的。
二、活动主题：科学发展、自主创业、灾后重建
三、活动时间：2009年7月——2009年9月
四、活动内容：1、“100元”创业（详见附页） 2、服务灾后重建与社会主义新农村建设：灾后重建与建设社会主义新农村是全社会事业，需要各方面力量广泛参与，青年大学生更要发挥自身优势积极参与灾区建设、积极投身社会主义新农村建设，深入广大农村，开展灾区发展情况调查、灾后重建志愿者服务、农村发展现状调查、农村政策宣传、支教扶贫、艺术团慰问演出等实践活动。实践结束后，上交调查报告、团队总结和个人感受等材料。 3、专题社会调研：.
组织学生按就近就便原则，结合经济建设和社会发展开展社会调研，关注时事，了解社会发展热门话题，积极思考，把握时代发展特点，也可到其他领域进行有针对性的调研。要求要完成内容详实和具有参考价值的调查报告，并注意收集企业风采展示材料（画册、光盘等）。
五、组织形式：（一）个人层面：可回家乡进行暑期社会实践并于下学年开学两周内将成果统一交回院团委实践部，实践部评出暑期社会实践优秀个人并对学生个人进行表彰。 （二）团队层面：结合社会实践活动主题由院团委牵头可在本学院自行组队，也可面向全校组建团队。鼓励学生会、社团等学生组织组建团队，指导老师做好指导工作。原则上每队5-10人，实践天数5—10天。
六、工作要求：1、充分重视社会实践活动，积极投入人力、物力，指定专人负责组织工作，加强领导；落实各团队指导老师。
2、实践团队积极发挥教师作用，聘请有经验教师任指导老师参与实践活动的策划、组织、实施。提倡专业教师、学生辅导员任带队老师进行指导。
3、紧紧围绕文件要求的主题组队和策划，要求主题鲜明，方案周密，注重实效。每个团队要有详细策划书，包括团队组成结构、活动内容、实践目标和经费预算。4、实践部将组织检查各团队活动情况。实践结束后按预定目标和要求检查评比。
七、总结和表彰：社会实践结束后团队和个人要及时总结，按要求做成书面材料上交学院，包括团队总结报告、个人实践感受、实践照片、媒体宣传、社会反馈和DV短片等资料。学院将对今年暑期社会实践活动进行全面总结、表彰和奖励，实践效果好的团队和个人将给予表彰，并举办暑期社会实践成果展。
附录：结暑期社会实践中组织开展“100元”创业计划，拟招募创业团队10支。
活动时间:2009年7月——2009年9月
活动内容: “社会实践与教学计划中专业实践环节相结合”原则，引导学生自主创业提高就业意识。学生自由组织创业团队并确定创业题目。申请人先填写《“100元”创业计划申请书》并阐述详细创业计划。6.25前递交实践部。评审通过并立项的学院给予每队100元资助经费。
“项目不限、经费自理、自负盈亏”，各团队自行负责并遵守现行法律法规。若活动过程中产生相关纠纷等，带头人自行负责，有谁知道呢？
摘要：新型农村合作医疗制度是我国各地农村正在推行的一项农村医疗保障制度，有利于提高农民健康水平、减低农民经济压力，是现行政策条件下促进农村经济发展和构建和谐社会的较为理想途径之一。但基于各种现实因素的制约，其实施效果和实施预期有一定的差距。为了了解广大农民对新型农村合作医疗制度实施以来的真实评价和客观需求,为调整和完善新型农村合作医疗制度提供科学依据。华中科技大学法学院社会实践队10名队员对湖北省京山县雁门口镇的6个行政村深入调查，调查发现新型合作医疗得到大多数农户的支持和肯定；京山县农村合作医疗总体上呈现出健康发展的态势，但合作医疗制度的外在环境和内部运行机制存在一些共性问题；调查表明新农合制度虽然得到了广大农民的认可，但距离他们的基本医疗保障需求还有较大距离，必须进一步巩固、完善和提高。针对这些问题，我们试图提出一些建议。
关键词：新型农村合作医疗；新型合作医疗的问题；对新型合作医疗的建议
2003年起，中国开始在部分省区探索建立新型农村合作医疗制度的试点工作，并提出到2010年在全国实现建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。然而2007初一份来自国务院发展研究中心的(中国医疗体制改革的评价和检验报告)对包括中国农村合作医疗制度改革在内的“医改不成功论”再次为我们敲响了警钟。回顾过去的农村合作医疗，它源自于五六十年代农民群众依靠集体力量在自愿原则下建立起来的医疗互助制度。对于满足当时大多数农村人口的初级医疗需求，提高农民的整体健康水平起到了重要作用。20世纪80年代，随着集体经济的瓦解，被世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生问题惟一范例”的合作医疗丧失了存在的基础，农村居民看病又重新回到自费为主的局面。农民自费医疗导致的自费医疗直接后果是不仅降低了农村的卫生医疗水平，而且进一步扩大了城乡差距。这一阶段农村居民“因病致贫” 、“因病返贫”的现象极为突出，农民在面临疾病风险的之时，不仅要花掉自己的储蓄还要向亲戚朋友借贷，因此不但大量减少了自己的消费，而且间接影响了该家庭所涉及的社会网络的消费和投资，更为严重的是，对于较为贫困地区的农民，疾病降临的风险可能导致食品安全的下降，这又会进一步加剧健康问题，造成恶性循环。正因为如此，90年代各地在世卫组织和卫生部支持下又断断续续的搞过合作医疗，但都是“春办秋黄”的局面。在官方文件里，这次推行的新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度，是新形势下为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、经济社会协调发展而推出的重大举措。然而，当前对新型合作医疗的深信不疑来自历史经验，我们长期以来对计划经济时代的合作医疗作用是否有夸大？过去的合作医疗是在当时低价格水平和适宜技术的医疗卫生体系基础架构发展起来的，今天离开配套的制度，单纯的奢谈构建新型农村合作医疗是否会有实际效果？曾经的重建努力为什么没有成功，它们遇到了哪些困难？新型合作医疗如何推行，真的给农民朋友带来了实惠吗？实施过程中制度存在哪些缺陷？带着对这些问题的思考，我们走进了湖北省京山县雁门口镇，以县乡政府，医疗机构以及中南山村、义和村、太和村、高敦村、刘集村、白虎村等作为研究的实体空间，开展深入细致的实地调查。
一、调查过程及方法
（一）调查方式及资料收集
华中科技大学法学院9名调查员均分为三组，于2007年7月13日至2007年7月18日，在京门县雁门口镇的六个行政村，以访问式问卷为主，结合结构式访谈、小型座谈会及文献资料收集等调查方法，共发放问卷128份，回收有效问卷112份，有效率达87.5%，另外个案访谈中，镇政府领导座谈会2次以及收集相关政策性文件或宣传资料若干。见表1。
表1 调查问卷发放情况
样本村 实际发放问卷数 有效问卷数 问卷有效率%
刘集村 29 28 96.55%
白虎村 25 19 76%
义和村 18 15 83.33%
高敦村 23 22 95.65%
太和村 16 12 75%
中南山村 17 16 94.11%
总计 128 112 87.5%
（二）调查对象及调查地的选取
1.调查对象的选取
我们按照分层逐级抽样的方法，先选取了湖北省京门县雁门口镇2005年开始实施的新型农村合作医疗工作试点，然后根据医疗卫生状况、经济生活水平及参合率等各项指标，结合当地镇政府工作人员的推荐，最终选定了刘集村、白虎村等6个行政村的村民作为此次抽样调查的样本框。
2.调查地简介
雁门口镇辖31个村(场)，1个社区居委会，总面积257.6平方公里，耕地面积9.07万亩。2006年底，总人口45269人，其中农业人口31286人。它是汉光武帝刘秀走过的地方，屈家岭文化发祥的地方，老一辈革命家贺龙挥师驰骋的地方，台胞台属聚集的地方。雁门口镇山清水秀、人杰地灵，这里资源丰富，物华天宝，这里通讯发达，交通便利，这里社会稳定，人居安康。距武汉市158公里，距荆门市100公里，距长荆铁路京山站25公里，距汉水沙洋码头35公里，距随（州）—岳（阳）高速公路10公里107省道，兰（州）——杭（州）高速公路横贯全镇，电视通讯覆盖全镇。雁门口是全国最早的生态农业基地。全镇大力发展生态农业，积极推进农业产业化进程，形成了鲜果、优质稻、油料、水产养殖、畜禽养殖五大农业商品基地。京和牌系列精米获得国家绿色食品认证，金雁牌鲜果享誉全国。雁门口是江汉平原建材重镇。全镇矿产资源丰富，大理石、石灰石、多孔硅质岩储量大，品位高，分布广。其中石灰石CaO含量达到54.3%，总储量数十亿吨。
在为期一周的实地调查中，我们受到了当地人民政府及医疗机构的热情接待，感受到了当地农民朋友的热情。我们走访了政府，调查了基本资料；走访了一百多个农户，了解了他们的意见及需要，形成了112份有效问卷；走访了京山县农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）、雁门口镇医院以及各村卫生所，调取了相关具体资料，了解了基层卫生人员的意见……
3．资料分析方法
本次社会调查采用问卷法和访谈相结合的方法来收集资料。考虑到部分农村居民文化水平较低，以及农村此时正处于农忙时节，我们在发放问卷时均有队员在旁予以协助，如遇不识字的农民，则采取访谈形式。对医院及政府工作人员的资料收集则采用访谈和小型座谈会的形式。问卷主要由25个问题组成，主要询问了被调查者的性别、年龄，“新农合”中样本所属类别（参保已补偿农户、参保未补偿农户、未参保农户），对“新农合”制度的了解程度，对制度运作的看法等。实际样本构成情况如下：
表2 性别构成（%）
性别男女
比率62．537．5
表3 年龄构成（%）
年龄段（岁）18-3030-4545-6060以上
比率14．2935．7138．3911．6
表4 家庭收入情况（%）
家庭收入（元）1000以下1000-49995000-999910000-1999920000以上
比率（%）6.2513.3923.2141.9615.17
4．资料整理分析
全部问卷资料由调查人员检查核实，统计结果真实可信；访谈资料由调查员进行整理，统一汇编，从中提取出各类访谈对象的显著观点，作为定性分析的依据；小型访谈会和文献资料收集所得也作为定性分析的辅助依据。
二、调研结果
（一）新型农村合作医疗的性质定位
1.新型农村合作医疗属于社会医疗保险 新型农村合作医疗具有社会医疗保险的强制性、经济福利性、公平性、缴费性、互济性的全部特征。
（1）就强制性而言，“新农合”依相关“公域软法”在全国试点并推行，其法律依据是2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2003年1月16日国务院办公厅转发的《卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，2003年8月25日财政部、卫生部《关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知》以及各地自身制定的规定。因为“新农合”规定农村居民可以自愿参加，目前国内的研究对强制性问题多有争议，但笔者认为在社会保障法的意义上，强制性更多的体现在依据制度的强制推行上。结合制度设计，可以看到，该制度更多强调的是对筹资主体的强制上，即对政府的组织引导和筹资的责任、农民的医疗保障项目、最低筹资标准、最低收费标准、农民享受的待遇、合作医疗统筹资金管理和收付原则等，都是强制推行。
（2）新型农村合作医疗属于社会化行为 由国家、集体和个人三方共同负担的多元化的筹资格局使“新农合”呈现出社会化特点，其次，合作医疗经办机构具有社会性，其业务是由政府主办，专设在卫生行政部门的社会公共机构提供新型农村合作医疗的管理和服务工作。
（3）新型农村医疗合作具有公平性的特点 原则上只要是参合农户，医患关系中，不论参合农民的贫富、年龄、身体状况如何，均平等享受新型农村合作医疗的保障待遇。
（4）新型合作医疗由于以农民交纳费用作为享受报销待遇的前提条件而具有缴费性，以大病补贴为主、依据调剂集中使用资金，因而具有互济性。
2．新型农村合作医疗是非典型的社会医疗保险制度
（1）没有典型立法制度 新型农村医疗合作没有比较刚性的典型法律，没有明确的权、责主体，给各主体带来较大的回旋余地，弹性较大，也使出于弱势地位的参合农户有较大的担心。
（2）制度设计比较粗糙，一县一策，不具有长远发展的可持续性 任何一种较为完善的社会保障制度都是为了解决比较长期的战略性问题，新农合的规定主观随意性较大，存在明显的短期行为。
（3）管理机制不完善 从管理机制和监督机制来看，还存在多头管理、政出多门、监督流于形式化的很多问题。
（二）农民参合意愿的总体状况
福柯的“社会契约”模型理论认为，由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由，政府机制才得以形成。一个制度要维持下去必须要有一定数量得人来认同和参与，并在参与过程中情愿放弃部分自由，“部分自由“在这里特指农民放弃对参合金原本所拥有的支配自由权。由于需要放弃这个自由权来实现获益的可能，农民必然会在是否放弃上作出一个权衡，这种权衡在另一个意义上表达即是参合意愿。参合意愿是农民对新型农村医疗合作制度本身支持倾向的直接反映。但要注意的是农民的“参合意愿”和“是否参合”是一对相区别的概念。参合意愿是农民个体对制度的主观信任度、信心度等各种心理信息的结构性组合；而是否参合除了本身参合意愿的支配外，还受到其他诸多因素的影响，比如农民受周围群众参合意愿的影响；有的村为完成上级指标，直接或间接操纵农民参合意向。虽然在两个变量存在很大的相联度，但是否参合并不能准确衡量出新型农村医疗合作的群众心理接纳度。
表5 参加新型农村合作医疗的原因（%）
原因自愿，认为制度好干部或医生的动员和宣传看见周围的人参加了自己也就跟着参加由于其他原因被迫参加
比率752050
（三）新型农村合作医疗的成效
“新农合”的成效是影响制度存在的最主要的“元因素”，不仅对各方有着激励作用，而且对继续深入改革有着极大的示范意义。基于本次调查，笔者将成效主要概括为三个方面：（1）参保农户减轻经济负担，未参保农户对制度所能带来好处心理估算的标本；（2）对政府的信任度和满意度；（3）医疗机构实际业务量的上升。下面笔者将对它们分别进行论证。
1．参保农户减轻经济负担，未参保农户对制度所能带来好处心理估算的标本
就整体而言，新型农村合作医疗得到了广大农民的拥护和欢迎。调查中绝大多数农户都认同新型农村合作医疗制度，并明确表示仍会继续参加该制度。资料表明，京山县近88%的农村居民纳入合作医疗制度覆盖，实施新型农村合作医疗后，各定点医疗机构门诊人次同比上升，住院人次上升25%，说明农村居民生病的就诊率明显上升，敢住院，住得起院，看得起病。已有近2万人进行了住院补偿，综合补偿率达到34%，卫生院补偿率超过55%，为588名慢性重病患者进行了门诊定额补偿，为22万参合农民进行了一次免费的健康调查和体检，农民看病难、看病贵的状况有所改善。
表6 京山县2006年、2007年度住院补偿统计
医疗
机构2006年度2007年度（1—5月）
住院
人次医疗
费用补偿
费用补偿率
%住院
人次医疗
费用补偿
费用补偿率
%
镇级6326643．10333．3551．833796351．6193．5455．05
县级58901168．42367．3131．443547661．43215．5032．58
县以上770721．00156．2521．67548543．23125．4223．09
合计129862532．51856．9033．8478911703．01581．4834．14
表7 京山县2006年、2007年合作医疗平均出院费用
医疗机构2006年度2007年度（1—5月）
出院人次平均出院费用出院人次平均出院费用与上年上升比例%
全县合计 129861460886315546．4
县直医院 589019044148217714．3
卫生院 632610194167933—8．4
县以上医院 770936644899135．8
从如上表格中可以看出，2006年京山县共有合作医疗住院病人12986人（不含住院分娩人数），住院医疗费用总额为2532.51万元，补偿856.9万元，实际补偿率为33.84%，平均每人次补偿660元。2007年元月至五月，全县共有合作医疗病人7891人（不含住院分娩人数），住院医疗费用总额为1703.01万元，补偿581.48万元，实际补偿率为34.14%，每人次补偿737元。即使考虑到出院费用上升的因素，京山县开展新型农村合作医疗，对提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫等问题仍然起着很重要作用。分析结果而言，2007年度元月至五月间新型农村合作医疗补偿率由2006年的33.84%上升到34.14%，能报销比例占出院总费用的45.42%略微上升到47.42%，不仅使新型医疗合作的受益面更广，而且每人受益程度由所上升。这组数据其实就是“新农合”最好的宣传工具，真正有人得到补偿可以使未参保农民得到最大限度的理解和接受“新农合”政策，同时表明政府的立场和承诺，消除这部分处于观望态度的农民的疑虑，而标本意义使参保农户则会转变单纯的短期收益观念，强化他们的风险意识和保险意识，增强了他们风险共助的社会责任感。
2．对政府的信任度和满意度 在贺雪峰老师对荆门的研究中（京山是属于荆门的），他提出荆门农村属于“缺乏分层与缺失记忆”类，因为缺乏分层和记忆，村庄中就缺少有全村性影响力的村庄精英，村民之间联系较弱，一致行动较差，即社会关联度低。这样的村庄，这样的社会结构，使得公共工程和公共事业无法组织，农民缺少约束乡村不良干部的力量，因而使得政府的信任度和满意度一直较低。对于这次合作医疗的提供的医疗卫生服务公共品，笔者认为，是当地政府和农村居民修补裂痕的大好契机。真正得到好处的农民可能真正体会到“立党为公，执政为民”“构建社会主义和谐社会”是实实在在的事情。信息加工论认为人的心理活动是一种信息的输入、存储、编码和输出的过程。以政府作为研究的单个主体，政府对制度支持的动力也可理解为对新型农村合作医疗的信息积极反馈的输入、存储、编码，再经过主观识别和分析判断，最后又输出成为支配政府支持、变革的信息组合模式。
3．医疗机构实际业务量的上升 医疗机构在合作医疗带动下有了发展，各定点医院机构门诊人次上升了6.4%，住院人次上升了19%，医疗事业收入上升了20%，他们切身体会到新型农村合作医疗给医院带来的机遇和实实在在的利益。
综上，新型农村合作医疗制度确实可以减轻广大农民看病的经济负担，发展医疗机构，提升医疗机构服务质量，对于平衡城乡社会保障结构，缩小城乡不断扩大的差距，促进农村经济发展、稳定社会、推进社会主义新农村建设具有十分重要的意义。
（四）新型农村合作医疗存在的问题
城乡二元体制尚未打破的情况下，新型农村合作医疗总体上是一个比较好的制度建构，综合农户、政府及医疗机构等相关人员反映的情况来看，京山县农村合作医疗总体上呈现出健康发展的态势，但合作医疗制度的外在环境和内部运行机制存在一些共性问题，当然这在制度前期发展阶段的也是在所难免的，本部分试图加以论述：
1.合作医疗制度的外在环境方面的问题
（1）国家对农村居民参合政策的局限性
第一，自愿参合的原则，使部分农民游离于制度之外（见表8）：与以前的合作医疗不同，新型医疗合作的资金来源是政府为主，多方出资。由于少数农村居民的文化水平和认识水平有限，对新型农村合作医疗认识不清，风险意识不强，不能主动地参与合作医疗，致使参合率不高。特别是近年来在农村传布的耶稣教，鼓励农民信教而生病不吃药，给合作医疗的进一步推广带来新挑战。与此同时，那些未参加“新农合“的体制外的人群会对体制内的资源形成一定的侵蚀。
表8 有效问卷参合情况
样本村 参保农户 未参保农户 参合率%
刘集村 25 3 89.28%
白虎村 17 2 89.47%
义和村 13 2 86.66%
高敦村 20 2 90.90%
太和村 10 2 83.33%
中南山村 15 1 93.75
总计 100 12 89.29%
第二，自愿参合的原则，容易引发农民的逆向选择问题：逆向选择是指掌握信息较多的一方利用对方对信息掌握较少或无知，而隐蔽相关信息，获取额外利益，客观上导致不合理的市场资源分配的行为。农民参加合作医疗很大程度上取决于参加的预期效用和预期成本的对比，年龄层次较低、身体条件较好的，预期效用会明显较低于健康状况差、年龄较高的人群。因此，前者更不倾向于参加新型合作医疗，如果这样的人群占的比例较大，那么，新型农村合作医疗几乎就成为一种为一部分身体素质较差的人群专门设立的低投入高支出的机制，即产生了逆向选择的问题。
第三，参合条件的限制，使农村特殊群体游离于制度之外：合作医疗政策规定，具有农业户口的农村居民才能参加合作医疗，但是，长期生活在农村，从事农业生产劳动的非农户籍人员不能参加合作医疗。一是林场、渔场、园艺场等从事农林牧副渔业生产的非农人员；二是前些年由于城镇户口松动而购买城镇户口，但仍在农村从事农业生产劳动的人员；三是举家外迁打工，而与当地失去联系的农村居民；四是所在单位解散或下岗失业而回农村居住，从事农业生产，生活比较困难，医疗没有保障的非农户口人群；五是在调查中发现由于各种原因导致没有户口的部分居民等
（2）农村居民新农合制度的认知度有限
第一，少数农村居民健康风险意识和互助共济意识薄弱：在农村人均纯收入不高的情况下，青壮年人群认为医疗支出不是像吃饭、上学一样的刚性支出，只是一种随机性的风险支出，对疾病存在侥幸心理;老年人对生活持悲观态度，认为慢性病极难得到补贴，参加合作医疗是种浪费;部分农民对新型合作医疗缺乏认同感，认为自己身体好好的，参合就是给别人交钱去的：对涉及到交纳费用的事情热情不高。
第二，农村居民对新型医疗合作医疗不甚了解：由于以前合作医疗政策的反复和出于对政府的不信任，有的农民担心合作医疗能不能长期坚持下去，存有疑虑，有的农民担心合作医疗资金会不会挪作他用，而且即使参加了合作医疗的很多农户也不知道合作医疗是如何运作的，由于“新农合”制度本身所规定的各项政策和方案的高度复杂性，对农民的理解和接受造成很大障碍。在我们与农户的交谈中，被访者大体上是呈倒“U”字形分布(见图)，大多数集中在“知道一点”的水平上，比如个人缴纳15元，可以报销医疗费，不知道合作医疗起报点、最高补偿限额和报销比例，对基本筹集来源，医疗补偿标准由于新农合制度本身的所规定的各项政策和，基金管理，费用补偿程序等主要内容一概不知或者知之甚少。比较了解的基本上是自身受过补偿或亲朋好友有过报销经历的农户。
第三，农民对合作医疗的期望值过高：农民都是很单纯的、很现实的，他们不会过多的去考虑一个制度或一种体制之于国家和集体或民族发展的利益，也不善于用长远和开阔的眼光看待自己的投入、产出之间的关系，通俗的讲，对于新型农村合作医疗，参合农民看重的是怎样由最小的投入来实现最大的产出，更多的体现的是理性经济人的色彩。笔者在调查中发现，多数农民认为目前的合作医疗受益面太窄，受益率太低，参加合作医疗应该不仅要享受住院补偿，还要享受零星的门诊补偿，有了病就应当由合作医疗承担上，“不然我们还参加它干吗呢？”上了年纪的农村居民会把它和以前实行全包的合作医疗相比，由此产生巨大的心理落差；部分农民在申报慢性病补偿认为申报的多，合格的少，农民对此不理解。
第四，机构服务质量对农民参合信心的影响：在转诊、定点医疗机构服务价格、服务态度、出院补偿方面，少数医疗机构没有履行自己应尽的义务，对农民参合信心有影响。目前，新型农村合作医疗制度报销手续还是比较繁琐，主要体现在到县外及在乡镇卫生院就诊上，从收单到发放报销款需要经多级部门审批核算，其中任何一个环节的滞后都会导致报销期的延长，访谈中就有村民反映为了几十元的报销款，来回车费就已经花得差不多了。
（3）基层干部对合作医疗认识的偏差
乡村干部对建立新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足。一是对试点工作的有关政策理解不透，工作不细，依然存在行政命令的色彩，而不是采取与农户协商解决的方法，没有把它放到维护广大人民群众根本利益的政治责任上去认识；二是认为合作医疗是一项试点工作，不属于政府日常工作范畴，不必纳入政府常年议事日程，只需在筹资期间突击一、两个月就行了；三是认为合作医疗完全是农户个人自愿的事，基层政府不必过问。基层干部的认识偏差就直接导致了宣传工作的不到位，宣传的广度和深度不够，宣传时多是简单地、机械地发些宣传材料，而没有耐心细致的做宣传工作。笔者在调查中发现，在基层干部深入、细致介绍合作医疗的村庄，农民参加的心理自愿程度和参合率等指标都要高。
（4）基层医疗机构服务能力较差
第一，卫生院服务能力不强：国家在近年来对基层医疗机构的投入不足，乡镇卫生院普遍存在医疗设备落后，医疗技术水平低，债务包袱重，市场竞争力不强，人员工资待遇没有保障，技术人才外流等问题，有些卫生院陷入恶性循环的境地（见表9）。合作医疗的实施一定程度上缓解了这种局面，但乡镇卫生院的服务能力远远不能适应农民医疗消费的需求。农民普遍反映每年一次的由卫生院组织实施的体检项目太少，根本不能起到预防疾病、发现疾病的作用。
表9 卫生院面临的困难与需要解决的问题
方面 增加医生人数，改建、扩建卫生基础措施 增加药品种类，改善医疗设备 提高医生自身水平，改善服务态度
其他
比率（%） 7.62 18.10 32.38 41.90
第二，乡村医生缺乏积极性：村卫生室作为最基层的一级定点医疗机构，在合作医疗制度的实施过程中肩负、宣传、咨询、公示等重要职责，由于政策因素，村卫生室大多数在困境中运行，医疗环境简陋，医疗技术有限，缺乏参加合作医疗服务的热情，不能满足农民群众一般的医疗服务要求——一是各级政府对村卫生室从来没有任何投入，乡村医生的责、权、利不对等；二是合作医疗的政策宣传、费用结报、补偿公示等事务占用了他们大量的时间、金钱和精力；三是部分村卫生室垫付的卫生费用不能按时拨付到位；四是部门伸手多，收费摊派多，给村卫生室运行带来极大的负担。笔者的访谈中，就有村医反映曾经有机构借检查仪器设备为名来收取费用，实际上却未开展任何检查。
（5）缺乏相关的典型法律保障：法律所具有的强制性、稳定性，不仅使法律所规定的参加合作医疗各方的权利和义务得以实现和履行，而且可以避免人为的想搞就搞，不想搞就散的随意性的，能够给农民们一个合适的、稳定的预期。现行农村合作医疗一直以来是在用政策进行指导，而缺少法律来进行规范，，各地优秀的经验无法推广，可能导致农村合作医疗不能健康稳定持续地向前发展。比方说根据我国的规定，合作医疗被定性为农民的医疗制度，也就是说与农民相关，但是所有的游戏规则的制定是由当地政府来制订的，农民没有话语权，怎么样保证农民自己的利益，农民在整个决策过程中，在执行决策的过程中，事实上都没有参与。在这种情况下，又把最后的责任人假定为农民，但是农民又没有发言权，笔者认为这种性质是不合理的。要么农民自己的制度让农民自己运行，如果政府把它当成一个社会保障制度的话，政府来定性这个制度，政府要参与这个责任。现在事实上发现超值以后，没有人来承担这个责任。另外比较研究中发现部分地区在很低的筹资水平下居然有大量的资金剩余（如京山县2006年总额为1655.74万元，使用1141.78万元，结余款为513.96万元），为什么会剩余？当然和最后的责任不明确有关。每年剩余多少钱合适？该怎样运作这笔剩余的基金？这些问题都需要有法律来把各方的权责明确固定下来解决。
一、实施新农合的基本情况
（一）进展
1、农民参合和资金筹集稳步上升。我县25个乡镇，479个行政村，28个居委会。2006年应参合农民722190人，已参合510873人，参合率70.74％，其中：民政解决五保户、特困户、残疾人68436人，占9.48％，计生部门解决独生子女、二女结扎户3400人，占0.47％，参合金2104.57万元。其中：农民自筹部份510.87万元，含民政和计生部门解决的71.84万元，占自筹部分的14.06％。2007年应参合农民742898人，已参合660337人，参合率88.89％，其中：民政解决五保户、特困户、残疾人33645人，占4.5％，计生部门解决独生子女、二女结扎户37160人，占5％，参合金3229.43万元，其中：农民自筹部分660.34万元，含民政和计生部门37.18万元，占自筹部分的5.6％。2008年应参合农民776244人，已参合720848人，参合率92.86％。其中：民政解决五保户、特困户、残疾人92551人，占11.92％，计生部门解决独生子女、二女结扎户3450人，占0.44％，参合金3241.84万元，农民自筹部份720.848万元，含民政和计生部门解决96万元，占农民自筹部分的13.3％。
2、基金支付比及平均住院比上扬。2006年门诊及住院患者诊治人次388351人次，共支付家庭帐户的住院医疗费用补偿金916.3万元，支付比为43.54％，平均住院补偿比为33.16％。2007年门诊及住院患者诊治人次509931人次，共支付家庭帐户和住院医疗费用补偿2941.4万元，支付比为91.08％，平均住院补偿比为70.59％（含基金沉淀后研究对大病住院补偿超过封顶线后10％的二次补偿之外的住院患者二次补偿782.28万元，占24.22％、26.74％）。2008年1－6月门诊及住院患者42933人次，据不完全统计和此次工作还在进行中，共支付家庭帐户和住院医疗费400.78万元，支付比为12.36％。
（二）主要做法及措施
1、各级成立领导小组，加强领导，健全办事机构，确定实施方案，把新农合纳入政府的工作目标和为民办实事的内容，切实做到思想上重视，行动上支持，给农民带来实实在在的好处，使他们有病能医，看得起病，有效解决因病致贫，因病返贫的问题。
2、加大宣传，把知情权交给农民，使新型农村合作医疗政策更加深入人心，让农民一开始就明确参合后应尽的义务和享受的权利。
3、补偿政策逐步完善。
一是在各级财政逐年增大补助标准，人均参合资金总量增大的前提下，通过确定新型农村合作定点医疗机构，合理确定各级别医疗机构的医疗费用的分级补偿比例、起付线、封顶线等，防止基金过多沉淀，引导病人合理分流，使农民受益最大化，3年3次提高了乡级补偿比例，目前已达75％，2次提高县级补偿比例，目前达60％，2次提高县级以上及外出打工补偿比例，目前分别已达50％、40％。4次提高大病住院补偿封顶线，从2006年的1.5万升到现在的3万。2007年据情还取消了乡级住院补偿起付线。
二是坚持以人为本的原则，使补偿程序更加简便，县内补偿一律由定点医疗机构先行垫付，门诊补偿实行属地报销。
三是坚持大病救助的原则，切实减轻发生高额医药费用的贫困农民因病造成的经济负担，对超过封顶线的按比例进行二次救助。
4、积极采取有效措施，切实解决农村五保户、特困户、残疾人、二女结扎户等弱势群体的参合金，扩大农民对制度的普惠面。
（三）效果
经几年的探索努力，至2006年来，全县新型农村合作医疗工作已基本形成政府引导、部门配合、群众自愿参与的工作格局，初步建立和规范了组织领导体系，政策框架体系，探索出新型农村合作医疗工作在组织管理、筹资机制、基金管理与使用、医疗救助、卫生服务机构监督等方面行之有效的做法，并逐步规范、健全和完善。新农合制度的实施有效地缓解了病人家庭的经济压力，在一定程度上遏制了因病致贫、因病返贫的现象，提升了党和政府为民办事的形象。新农合作为一项为民办实事的好政策，已初步得到了广大农民群众的普遍认可，农民的参合积极性正在逐步提高。乡卫生院已成为新型农村合作医疗的主要载体，资金总量迅速上升，在新型农村合作医疗制度的推动下，乡卫生院的资源得到有效利用，医护人员队伍建设得到加强，医院的就医环境大为改观，硬件设备也在一定程度上得到更新和完善，这些都为医疗机构的迅速发展注入了新的活力。
二、面临的困难和存在的问题
新农合是一件惠民的系统复杂的社会工程，经过几年的艰辛努力，取得不小的成绩，积累了许多经验，但由于诸多因素的错综复杂和一些不可预见性，还存在一些困难和问题需冷静对待。
1、宣传引导工作不够深入，影响农民参合的积极性。主要表现在部分村组干部没有经过专门的系统化培训，对新农合政策了解不够，对农民提出的相关问题不能很好解答，乡干部又精力有限，不能面面俱到，使农民对新农合的相关政策不够了解，进而出现不信任、等待观望和被迫参合现象，致使部分农民的主动参合积极性不高。调查中发现一些农民在定点医院看病不知道如何报销，甚至有的参加了新农合也不知道怎么享受这一政策。
2、贫困面大，外出打工人员多，部分农民参与意识不强，筹集难度加大，筹资成本增高。我县农村贫困人口22.6万人，占农村人口77.6万人的29％，其中绝对贫困人口8.53万人，占10.99％，民政就2008年也只解决了9.2万人。剩余的贫困人口主要分布在生活条件极差的贫困乡村，产业条件差，人均资源不足，劳动力素质偏低，收入来源单一，农户家计薄弱，导致收入的不稳定性，农民实际支持能力不高，筹资能力明显不足，潜在着参合危机。15万的外出打工者的参合自筹部分靠其亲戚代交又为新农会的运作带来隐患。部分农民健康的投资观念，共济观念以及风险观念淡薄，在农村经济条件不富裕的地方，农民希望有新农合，但对医疗消费又存在侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等钢性支出相比，看病花钱是次要的，随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够的认识，同时又存在农民对大病统筹为主的新农合缺乏经验体会。这些都会加大资金的筹集难度，进而导致农民个人负担部分的征缴每年都需要相关工作人员去耗费大量的时间和精力去动员群众，由于时间紧，任务重，在一些乡镇出现了两种垫资现象，一是干部为完成筹资任务垫资；二是外出打工人员的家属或亲戚垫资，造成了参保人员姓名、出生年月与本人信息不够吻合，给医疗证的核发带来了极大的困难，导致票据、参合信息等基础资料错综复杂，难以理顺，增加了补偿难度，为新农合带来了负面影响，也增高了筹资的成本。
3、农民医疗服务需求增长，基层医疗机构服务能力不强。一是乡镇卫生院医务人员严重缺编，二是设备仍不能满足临床需要，三是村卫生室名存实亡。调查中发现，勺窝乡卫生院仅有1幢360平方米的用房，其间病房仅有2间40平方米，设备器械堆集，不能启用，9名医务人员除去各种原因抽调外出只有5人上班，村级基本没有独立的卫生室，村卫生员的家就是临时的村卫生室，医药短缺，更无医疗设备，另外村卫生员的工资还是每月39元，缺乏工作热情，村卫生室已面临生存发展的危机，影响了小病普惠政策的落实，反映出乡镇卫生院，村卫生室的医疗条件有待改善，乡医务人员有待充实，村卫生员的待遇有待提高。
4、定点医疗机构药品价格偏高。我们在调查过程中并没有发现定点医疗机构违规购进药品的现象，但相当一部分药品价格高于市场药店却是不争的事实。另外自费药品过多，在一定程度上影响了农民参合的积极性，农民抱怨“药费太高”是农民对新型农村合作医疗“不满意”的主要原因之一。农民认为参加新农合后住院报销的那点钱被医院赚去了，自己负担的医药费跟没参合前没啥差别。
5、真正的穷人还存在看不起病。对于那些尚处于温饱边缘徘徊的农民，不仅无钱参加合作医疗，即使已经参合，但具体看病时还得先自己垫付，过后按比例报销，农民自己需要承担的数额仍然不少，真正的穷人依然看不起病。
6、年初基金测算相对保守，资金沉淀过大，补偿比例确定尚需探讨。一方面，支付比和平均住院补偿较低，2007年虽高，但含大病住院补偿超过封顶线后10％的二次补偿之外的住院患者二次补偿782.28万元，分别占24.22％、26.74％，不在年初测算范畴。另一方面，2007年已取消的乡级起付线2008年6月又恢复，对于一次住院总费用在400元以下的参合患者来说是减少了报销比例，没有享受到提高的5个百分点补偿比例实惠。这些都反映出在大病救助与受益面比率测算不够全面出现了资金沉淀过多，影响了政策的吸引力。
7、日常工作量大，经办机构建设和管理工作薄弱。一是信息化建设工作滞后，巨大的数据信息和报销工作仍然只能依靠半计算机半手工方式结算，严重影响了工作速度和效率。三是乡镇合管办无收入来源，工作经费没有完全得到落实，难以调动起职工的工作积极性，给工作正常开展带来了很大负面影响。
三、对策与建议
1、强化宣传，优化服务。一是对村组干部进行专业的系统化培训，使其广泛、深入地开展政策制度宣传，把参合办法、权利、义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度。二是针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，增强制度的吸引力。三是按期公布住院补偿报帐费用，增加透明度，提高了农民对新农合的信任度。四是加强对管理人员和医务人员的教育培训，提高业务水平和工作效率，改变服务态度，向参加新农合的农民提供便利、快捷、周到的服务。
2、切实加强医疗救助体系建设，提高弱势群体医疗救助力度。一是制定出台医疗救助实施办法，适当扩大救助对象，提高救助标准，降低救助门槛，增大救助受益面。二是积极争取企业家、致富能手等的社会救助，充分发挥社会力量的作用，建立医疗救助专项基金，弥补现阶段新农合医疗保障的不可及性，积极稳妥地提高保障水平。
3、给乡、村医疗机构创造生存发展空间。切实加大对农村乡、村医疗机构的资金投入，一是最大限度地逐步增大乡卫生院、村卫生室的修建力度，为其添置更新医疗设备，改变村卫生员39元的月工资待遇，稳定卫生队伍，同时加强其素质建设，不断提高乡、村医疗卫生诊疗水平，给乡村卫生室创造生存发展的空间，真正实现农民“小病不出村，大病不出乡”，为农民提高方便、优质的医疗卫生服务。
4、强化药品管理，降低药品成本。继续推行药品招标采购制度，采取药品集中采购、公开询价、竞标和区域配送等办法，减少购销环节，降低药品购销成本。同时组织药监部门加大对农村药品市场的整治力度，严格农村药品批零企业的经营准入，打击非法经营，净化农村医药市场。
5、规范医疗行为，控制目录外用药。加强定点医疗机构的管理，坚持定期考核和动态管理制度，严格规范诊疗程序和用药行为，各定点医疗机构必须严格执行全省统一制定的合作医疗基本用药目录，对于同一管理、药效相同或相近而不同药名的药品，医疗机构必须采用目录内用药，若采用目录外用药，其药品费用一律由医疗机构承担。有效控制农民医药费用的不合理增长，减轻农民不合理负担。
6、加强研究，完善制度。第一，要以“以收定支，量入为出，逐步调整，保障适度”的基本原则，总结经验，科学测算，充分论证，合理确定收支方案，防止基金过多沉淀，及时调整补偿标准，应适当提高补偿比例，降低起付线，减少自费药品及其比例，同时拓宽补偿范围，出台慢性病补偿方案。第二，简化报销程序，报销手续，县内住院既允许全额垫付实行报帐制，又允许在就医的定点医院直接报销。第三，完善转诊制度，建议简化逐级转诊制度，允许参合农民在县内自主选择定点医疗机构就医。
7、建立管理监督机制，真正做到取信于民。一是充分发挥合管委（办）职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作，对医疗定点医院实行不定期查房、查病情、查病历、查处方、核实患者是否符合补偿规定，医嘱执行是否真实，用药是否符合要求，各项收费是否符合标准，对发现的问题及时处理，促使定点医院对患者做到入院一张告知书，出院一份结算单，补偿一张明白纸。二是加强经办机构建设。按规定落实人员编制、工作经费、改善经办机构的办公条件，尽快提高信息化水平，完善工作制度，加强规范管理。三是完善基金监管机制，制定监管规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正。
8、明确职责，扎实工作。一是要把推进新农合制度实施，改善农村基本卫生条件，提高农民健康水平，减少因病致贫和因病返贫人数，保证农村卫生支出经费列为职能部门岗位目标责任管理，作为党政领导政绩考核的重要内容。二是党委、政府要加强有关部门的组织协调做好新农合制度的实施、推进、监督工作。三是卫生行政部门要充分发挥主管部门职能作用，加快职能转变，不但要成为出色的管理者，还要成为有水平的服务者，在推动新农合制度实施过程中，主动按照国家相关政策和当地实际，调节和平衡好各方的利益，不断完善各项制度、操作措施和服务体系，不断规范各项实施制度。
一 、新型农村合作医疗制度的推行的必要性 新型农村合作医疗制度（以下简称“新型农村合作医疗制度”）是《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出的，它是指 由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济的大病统筹基金制度，是社会保障体系的组成部分。
从农村的实际看，随着经济和生活条件的改善，农民的健康意识和健康需求大大提高了，但是农村目前的医疗卫生服务却满足不了群众日益增长的健康需求。目前农村人的健康状况并不乐观，因病致贫、因病返贫的家庭很多。农村有70%—80%的贫困家庭是由家人生病造成的。如果农民们没有健康的体魄，生产和生活都不可能顺利进行。在农村推行新型农村合作医疗制度势在必行，这样农民的基本医疗问题和生大病导致因病致贫、因病返贫的现象得到缓解。
2002年，我国开始实行“新型农村合作医疗制度”，这是一项建设社会主义新农村，惠及广大农民的优惠政策，为此，中共中央，国务院和有关部委对十分重视，相继出台相关政策措施来贯彻。2003年，“新型农村合作医疗制度”试点在全国开始推行，浙江省是其试点的省份之一；2004年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》出台，要求建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度。2005年，卫生部、财政部关于加强试点有关工作同志中，要求认真总结经验，深入开展试点的检查评估，以及作好2006年扩大试点的准备工作。2006年1月，卫生部等七部委联合发出《关于加强推进新型试点工作的通知》，要求高度重视试点，明确目标，加强管理能力工作、监管服务机制与组织领导工作等。
浙江省作为“新型农村合作医疗制度”的试点省份，在省内各县市扩大试点范围。浙江省政府决定，为参加的农民免费提供两年一次的健康检查，并逐步建立健康档案，从而切实保障农民健康，作到无病早纺，有病早治，促进“新型农村合作医疗制度”的巩固和完善。
浙江在试点过程中，要求各地遵循以下原则：
(一)低点起步，扩大覆盖。新型农村合作医疗制度要与我省农村现阶段经济社会发展水平和农民的医疗保健需求相适应，重点减轻农民患大病的经济负担。
(二)政府推动，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡(镇)、村集体要给予资金扶持；各级政府财政按有关规定安排专项补助资金。
(三)县级统筹，保障适度。农村大病统筹合作医疗以县为单位统一筹资，统一管理，以收定支，收支平衡。随着农村经济社会的发展和农民收入的增加，逐步提高保障水平和社会化程度。
(四)先行试点，逐步推广。从各地实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。
温州市瓯海区以这一系列文件为指导，借鉴试点经验，瓯海区茶山镇推行了新型农村合作医疗制度，希望能真正解决农民群众的因病致贫、因病返贫的困难。温州市瓯海区农村医疗管理办公室出台了新型农村合作医疗制度政策《温州市瓯海区新型农村合作医疗实施细则》，凡本区农村户籍居民每人每年缴纳20元参加的可持合作医疗证在指定的定点医院、卫生院住院的医疗费用按此细则的规定的比例予以报销。二 、新型农村合作医疗制度的落实情况及村民的反映 “新型农村合作医疗制度”在茶山镇已经实施多年，但茶山镇各村经济发展不一样，因此“新型农村合作医疗制度”在各村的发展状况也各不相同。
据茶山镇街道办事处透露，茶山镇农民的参合率为61%。我们调查的后村集体经济较好，由村民代表大会一致通过村里出公费为全村人投保，罗丰村也如此，而舜岙村只有20%的投保率 ，河头村更低。
茶山街道办事处“新型农村合作医疗制度”负责人介绍：瓯海区要求各村的参保率达到80%，而茶山达到61%。茶山街道办事处、各村村委会重视“新型农村合作医疗制度”，给予了大力支持，基本上能挨家挨户宣传，讲解“新型农村合作医疗制度”给农民带来的好处。至于报销程序上是不麻烦的 ，只要村里证明，街道盖章，医院审核盖章即可。
经过多日的调查走访，得知瓯海区茶山镇的规定“新型农村合作医疗制度”的筹资方式是：村民个人出资20元，茶山街道办事处与村委会按户籍人口总数各提供每人5元的补助，区政府补贴10元，省财经13元，瓯海区农村合作医疗的筹资标准为每人不低于53元。
据后村村委会介绍，后村共234户人家，865人。2002年该村实行农村合作医疗，按自愿原则农民自己出钱，由于自愿参合率很低，实际上未能落实此政策。2003、2005年由村民代表大会决定未实施此政策，2004、2006年村民代表大会一致通过由村里统一出公费为全村人投保。2006年实行的新型农村合作医疗制度，村里统一出公费17910元，至7月份为止农民因病住院所花费用已报销了3万多元，农民受益较大。
下面我们来看看村民的反映：
调查问卷显示：22%的人满意于后村的新型农村合作医疗制度实施状况，43%的人较满意，32%的人不满意：61%的人认为参加对农民有好处，23%的人不清楚，只有13%的人认为没有好处。从数据来看，新型农村合作医疗制度在后村的落实情况略有成效，存在一定的发展潜力。
由于后村是由公费集体投保，当问及村民是否自愿出资参保时，也只有38%人选愿意，31%的人选不愿意，剩下的随大流，大家都愿意，我们也愿意。我想这也是小农意识的一种表现吧！
在对国家实施的“新型农村合作医疗制度”政策的了解程度这一栏调查中，大多数村民只知其一，不知其二，都不太了解。高达57%的人不了解此政策，34%的人基本了解，只有7%的人认为自己了解。
我们再来看看关于宣传的调查，35%的人认为只有在参保的时候作过宣传，而38%的人则认为从来没有做过宣传。政策的宣传效果与农民对政策的了解应该脱不了干系，这也是新型农村合作医疗制度实施过程中的一个问题所在。
据村民反映，报销程序较烦琐。如果住院治疗，要带住院单，然后回村里盖章，拿好身份证，合作医疗证再回医院、审核，然后才去信用社取钱。总体上，村民觉得麻烦，有时忘记带证件，有时办事人员出差，就要来回跑好几趟。由此可见，报销程序上也有一定的漏洞吧。
而后经茶山卫生院“新型农村合作医疗制度”报销处办事人员介绍：患者自出院之日起三个月内申请报销有效，逾期作废。报销时需提供以下资料：1本人身份证或户籍证明；2农村合作医疗证，3村委会证明，4住院时门诊病历和住院经过纪录5经当地乡镇合作医管办盖章的住院发票及费用清单复印件。此外，独身子女户、两女户、五保户、低保户、特困残疾人另需要提供相关证明或证件。
据我们调查，在后村，有705位村民认为此政策惠及民众，但需要完善；55岁以上的人基本上认同政策的优惠性，然而河头村有52%的人认为此政策不能解决那么看病难、看病贵的问题，后村集体投保，而河头村却高达80%的人未闻词政策。这反映出新型农村合作医疗制度在各村实施的状况不同，可见新型农村合作医疗制度实施的不平衡性。
总体而言，“新型农村合作医疗制度”在后村的实施状况良好，能以大病统筹为主，为农民排忧解难，但由于各种各样的原因，实施过程也困难重重，农民对“新型农村合作医疗制度”的误解也不利于“新型农村合作医疗制度”的发展。不过“新型农村合作医疗制度”毕竟处于试点阶段，需要在实践中不断完善，不断的总结经验，从而能够真正的解决农民看病难、看病贵的问题。三、新型农村合作医疗制度在实施过程中出现的问题 后村集体投保了17910元，2006年7月份部分村民因生病住院费用总报销3万多元。从这一数据 疗制度对农民是有帮助的。但“新型农村合作医疗制度”还处于试点阶段，实施过程中不可避免的会出现一系列问题，主要集中在以下几个方面：
（一）宣传力度不够。从调查访问中，我们得知各乡镇（街道）对新型农村合作医疗制度的宣传不够到位，不仅是多数农民对政策的不了解，更有些干部对此政策也模凌两可。一项政策具有灵活性，可变性，政策稍作变化，各有关部门及负责的干部若未及时进行宣传，则会更加淡化农民对政策的了解意识。据此次问卷调查，57%的后村村民、56%的舜岙村村民、70%的河头村村民，对新型农村合作医疗制度的政策不了解。此外，如前文所述；35%的人认为只有在参保的时候作过宣传，而38%的人则认为从来没有做过宣传。由此可见，村民对新型农村合作医疗制度的了解甚少，也从一定程度上说明上级部门对其宣传不到位。这对顺利实施新型农村合作医疗制度将是一个挑战。
（二）报销程序麻烦，限制太多。问卷调查显示：多数人认为报销程序麻烦，需带证明太多。从《温州市瓯海区新型农村合作医疗实施细则》的规定来看：大病统筹报销时需提供的材料：⑴本人身份证或户籍证明；⑵农村合作医疗证；⑶村委会证明；⑷住院时门诊病历和住院经过记录；⑸竟当地乡镇合作医管办盖章的住院发票及费用清单复印件。因此难免普遍反映所需证明太多，常因未带齐证件而无法报销，需要来回跑好几趟，给农民和办事人员都带来了不必要的麻烦。其次，报销项目限制太多。据了解，只有住院才可报销，小病、门诊费不能报销。但若有些人生的是慢性疾病，一直在看病吃药，费用不少，但不能报销，这就使部分农民对此产生不满。另外，茶山卫生院新型农村合作医疗制度报销办事处负责人告知，甲类药100%报销，乙类 药报销90%，在报销比例上，则根据医药费用的高低来定，见下表： 温州市瓯海区茶山镇“新型农村合作医疗制度”报销比例表（来自茶山镇卫生院）级别医疗费用报销比例市省级1000-500015%5000-1000040%区级500-500020%5000-1000045%卫生院500-500025%5000-1000050% 温州市瓯海区 “新型农村合作医疗制度”报销比例表 （来自温州市呕海区“新型农村合作医疗制度医疗证”） 报销地点医疗费用报销比例乡镇农村合作医疗办公室（＜10000元）10001-500025%5001-1000050%瓯海区农村合作医疗管理办公室（＞10000元）10001-3000030%30001-5000035%50001-7000040%70001-9000045%90002-10000040%10万以上35%实报40000元封顶 在报销比例上，群众反映意见也较大，认为比例不合理，规定太多。后村一村民的孙子因脚伤住院用区医疗费用9000多元，报销了3000左右，比例是25%，符合表一；另一村民医药费用2600元，报销了390元，比例是15%，与上表似乎不符。农民有所不解，也导致了许许多多的小误会，觉得报销比例是干部说了算，上有政策，下有对策……经过调查，新型农村合作医疗制度的报销比例的规定是以为指导，各乡镇按实际情况可调整比例。但面对群众的不解，新型农村合作医疗制度有关部门需加以重视并进行宣传教育。
（三）农村医疗设备不够齐全，医生水平不高。我们调查走访的多数农村如后村的卫生院一样，条件较差，医疗先进设备少，水平较低，不利于农民看病。受健康意识、社会环境、经济条件的影响，农村和城镇的健康需求不同，但农民有潜在的健康需求，一旦生活条件允许，他们也希望享受和城镇人一样的健康保障。同时，农村目前许多地方的医疗服务机构，也不适应现在农村的发展状况：医疗设施落后、乡镇卫生员大多是中专生，医生水平不高，大病看不了，病人少，服务态度也相对不好。
（四）小农意识使农民认识不到位。小农意识主要表现在“事不关己，高高挂起”。有村民告诉我们：“我们身体健健康康的，无须参加的，真的去报销也就是我们玩完的时候了。”部分村民对尚未涉及自身利益的新型农村合作医疗制度制度毫不关心，直到自身利益遇到真正的麻烦时才去关注，也是农民岁此政策了解甚少的自身原因，小农意识在作怪，这就为新型农村合作医疗制度的实施带来了更大的麻烦。
此外，“新型农村合作医疗制度”本身政策的不完善，农村卫生人才的缺乏，各级办事机构的办事透明度都在一定程度上延缓了“新型农村合作医疗制度”的进程。总体而言，这些试点村的合作医疗实施状况是：略有成效，更待提高。四、我们的思考和建议 “新型农村合作医疗制度”是一项惠民政策，要使此政策长久持续的在全国范围内实行，深入农村，深入民心，我们必须要完善此政策，“新型农村合作医疗制度”实施过程是一个复杂的过程，所谓牵一发而动全身，需如治理生态环境一样对其进行综合治理。通过这为期12天的调查，我们发现问题并进行思考，进行讨论，进行总结，提出以下几点建议和对策：
（一）加强领导，做好宣传工作。新型农村合作医疗制度是符合中国国情的农村医疗保障制度，对于保证农村居民获得基本医疗服务、落实预防保健任务、防止因病致贫，促进农村经济发展和社会进步具有重要作用。各级政府要切实加强领导，精心组织实施。各有关部门要各司其职、密切配合，不断完善农村合作医疗管理体制、筹资机制和运行机制。我们认为，应当把建立新型农村合作医疗制度列入农村全面建设小康社会和现代化建设的指标体系，列入政府工作的重要议事日程，列入县及乡镇党政干部政绩和目标责任制考核内容。
我们认为，各级干部应加强自身对新型农村合作医疗制度的熟知程度，以免宣传时模凌两可，出现误差，造成群众的不解，失去其信任。因此，各级干部要各司其职，并加强信息联络和沟通，形成协调一致、顺畅原作的工作格局。从而树立政府机关的威信，获取农民群众的信任和支持。只有政府自上而下重视了，才能把这一项好的政府推行好。
同时，各级政府和各有关部门要采取多种形式，做好深入、细致的宣传发动工作，向广大农民和基层干部宣传新型农村合作医疗的重要意义和当地的具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加。尤其是在各乡镇（街道）市有关部门和单位要高度重视政策的宣传，充分利用广播电视报纸等新闻媒体，受益群众现身说法，印发宣传单，开办宣传栏等各种各样的形式进行全面的宣传，是农民群众熟知新型农村合作医疗制度的概念、特点、重要性及相关知识，积极参与到新型农村合作医疗中来。此外，宣传也需要与时俱进，政策稍作变化，宣传就应及时到位。宣传者要诚心诚意接受民众的意见，上情下达，下情上传。这样可以有效的化解矛盾，方便以后的工作。
（二）完善新型农村合作医疗制度制度尤其是完善报销制度。调查中得知，投保的村民期待着报销手续方便、简捷，最好是能出院当天即可办妥补助手续。这就要简化程序，减少报销证明，扩大报销项目。我们设想过“医疗一卡通”代替合作医疗证，上面附有“本人身份证或户籍证明、村委会证明；若住院治疗，则由医院在卡里输入“住院时门诊病历和住院经过纪录”，准备经当地乡镇合作医管办盖章的住院发票及费用清单复印件即可。一卡在手，方便群众，也方便办事人员。同时，要适当扩大报销范围，除住院治疗外，也为花钱多而未住院的病人予以报销，调动农民的积极性。
（三）加强农村医疗设施建设和医务人员的培训。这关系着能否改善当前农村卫生状况，也决定着新型农村合作医疗制度的成败。
根据调查乡镇的实际，我们提出这样的设想：是否可以将县、乡两级医疗卫生机构纳入农村卫生服务体系建设规划，利用各级财政投入，5年内完成建设任务。加大村卫生室建设力度，除乡镇卫生院所在地外，每个行政村设一个卫生室，对贫困地区财政上要有所补贴。对乡镇卫生院要家大经费投入力度，配套必要的医疗卫生设备，农民提供便捷、规范、优质低廉的医疗服务，在服务要求上做到大病兼顾小病，适度扩大合作医疗受益面。建立扶贫济困病房，省市县三级公立医院设立扶贫济困病房的比例不少于总床数的10%。重视和改变农村卫生室“脏、差、乱”现象，真正为民谋利益。
同时，要加强对医务人员的培训，加强人才培养，提高服务质量和服务水平，鼓励优秀医学院毕业生到卫生院工作。
（四）相关制度设计要合理化。主要有：一是加强组织管理机构建设。国家应当按照精简、效能的原则，负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，克服管理上的松散、粗放等缺点。改变过去由某个部门独家办理的局面，要各相关部门共同协调，统筹出力。力求使这些组织管理机构能根据本地的实际情况选择合适的保障模式和控制医疗补偿费用，并能得到广大农民群众的认同。二是要确定合理的筹资水平。政府应当充分考虑当地财政能力和人民生活水平（支付能力），并由政府和广大农民群众共同提出较为适当的筹资标准。在农村居民支付能力弱的地区，政府多补贴一点。三是要选择合理的筹资方式。如果政府对不同参保人群的收费标准不一样的话，可以采用分工征缴方式。如果各类人群的筹资方式是一样的，那么就可以由一个部门来管理。
（五）借鉴其他地区的成功经验。 如广东省推行新型农村合作医疗几年来，有效减轻了农民看病负担。广东省将报销面适当扩大了，将少量大额费用的慢性病、地方病和计划生育住院分娩、白内障手术纳入到大病统筹。二是小病有望报销了，今年各地在以保大病为主的前提下，可以试点探索门诊报销补偿或家庭账户制度，重点用于群众在村、镇医疗机构就诊的补偿，引导他们就近就医，提高他们的积极性。 三是报销更方便了，各地可参考云浮即时赔付的做法，推动县、乡镇医疗机构使用电脑计费、收费，探索在合作医疗定点医疗机构直接办理补偿支付，争取用两年时间抓出成效。再如海南省将在全国率先以省为单位实现新型农村合作医疗药品目录与城镇基本医疗保险药品目录并轨，新型农村合作医疗用药范围将有明显扩大，这将扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。所谓“他山之石可以攻玉”，借鉴这些成功的试点经验，结合本村的实际加以推广，以助“新型农村合作医疗制度”顺利的实施。
此外，“新型农村合作医疗制度”实施工作应透明化，所有资金筹集、使用等情况都应定期的向社会公示，保证参加“新型农村合作医疗制度”的农民的参与权，知情权和监督权，以取得农民的信任。五、我们的体会和收获 通过此次为期12天的实践调查，我们深入农村，深入群众，访问茶山街道办事处，茶山卫生院，后村村委会，调查村民，并进行问卷调查，使我们对“新型农村合作医疗制度”有了比以往更深的了解，并在此基础上形成自己的思考。这是我们第一次深入农户，调查访谈，感受和体会极深，主要有：
一是了解了国情，深化了对改革开放的理解。以前，我们对改革开放的认识，单从课堂上是难以得到的，我们走向了社会，深入农村，了解占全国人口80％的农民的现状，了解他们的所思所想，也深化对改革开放的理解。
二是体察了民情。虽然我们当中有多数人来自农村，但其实由于一直从学校到学校，对社会现实了解得不多。这次，我们走出象牙塔，走进了农村，贴近农民的心，真切感受到耕耘的艰辛，收获的喜悦，所了解的东西是教科书不能给我们的。
三是增长了才干。坚持学习书本知识与投身社会实践的统一，走理论与实践相结合的道路，历 来是青年锻炼成长的有效途径。社会实践是知识创新的源泉，是检验真理的标准。到祖国最需要的地方磨练意志，砥砺品格，把学得的知识用于实践，在实践中继续学习提高，才能真正成为对社会有用的人才。
通过社会实践活动，我们从与人民群众的广泛接触、了解、交流中受到真切的感染和体验，从无数活生生的典型事例中受到深刻的启发和教育，使思想得到升华，社会责任感增强。在实践中 ，有助于我们的人生观、价值观得到进一步的强化，提高我们的认识能力、适应能力和创新能力。
暑假的社会实践促进了我们的全面发展，我们希望我们调查中暴露出的问题，能引起当地乡镇政府的高度关注，从而对温州农村新型农村合作医疗制度有所促进、有所推动。尽管我们的社会调查不尽全面也不尽深入，我们的思考也难免显得肤浅，但我们还是满怀希望地期待着温州农村的“新型农村合作医疗制度”一路走好，我们期待着……
新型农村合作医疗制度调查队
2006年7月
当前学术界对村民自治的研究，包含着两种十分不同的视角，一种视角主要从民主的方面来研究村民自治制度实施的状况及其后果，这种视角关注的焦点问题是村民自治制度作为一种民主制度，在当前村庄社会中的实施状况及其对村民民主意识、民主观念乃至民主技术的训练程度，这种视角的研究是当前学术界村民自治研究的主流；另一种视角是从治理的方面研究村民自治制度实施状况及后果，特别是研究村民自治的实践可能性，其关注的焦点是村民自治作为一种民主化的村级治理的具体过程、运作基础及其主要特征，这种视角的研究近年逐步受到学术界的重视，成为村民自治研究由政策性解释学术研究向政策基础性学术研究过渡的重要标志。 从治理的视角来研究村民自治，村民自治制度安排就变成为一种民主化的村级治理制度，这种制度既不同于传统的村庄自治，也不同于政权意义上的民主制度，用“村民自治”而不是“村自治”这一概念，表达了前一种治理的含义[1]，村民自治是一种社会民主而非政治民主，则表达了后一种治理的含义。 从治理的角度来研究村民自治，正好与村民自治制度的缘起相关。村民自治制度在广西一些山区自发产生的时候，就是为了应对人民公社解体之后出现的社会失序现象[2]，自发产生的村委会引起国家的重视，既与当时民主化的语境有关，也与当时农村治理面临的困境有关。而在实践中和《村委会组织法》的规定来看，村民自治在村庄（行政村）秩序保持中可以起到的作用，应是村民自治的核心要义。 民主化村级治理的关键即村民的自我管理、自我教育和自我服务的村庄内生秩序状态，这种状态是通过四种民主办法即民主选举、民主决策、民主管理和民主监督来达到的。从治理角度研究村民自治，实质上就是研究以民主的办法来形成村庄内生秩序，这些秩序包括经济的合作（如公共工程建设），抵御上级过度的提取，抗御地痞对村庄的骚扰，以及监督村干部的行为等等，这样，治理视角所关注的问题就是用民主的办法来形成内生村庄秩序时的过程、可能及特征。而正是因为村集体经济资源状况的不同，造成了用民主的办法来形成村庄秩序时的过程、可能、特征及其侧重点上的不同，这种不同就是我们本文将要重点讨论的民主化村级治理的分配型和动员型类型。我们将以村民代表会议的民主决策过程及村民代表能力来展开讨 若理想化，民主化村级治理可以划分为两个相互联系的部分，一个部分是用民主的办法来决策村务，其内容包括选举村干部和村民代表，召开村民会议表决，以村民代表会议的形式进行村务决策和监督；一个部分是用集中的办法来办理村务，即由村干部这些具体的村民推选出来的人将村民决策的村务办理下去。 展开以上两个部分，第一个部分的实质就是形成村务决策和推选出执行这些村务决策的人员，从理想状态来讲，村民可以随时罢免自己选出来的村干部及村民代表，实际上则因为罢免需要成本，就为村干部以及村民代表的行为相对脱离村民意愿提供了可能。村干部及村民代表这种相对脱离村民的状态，必然带来民主化村级治理的第二个部分即用集中的办法来办理村务的后果。相对的脱离既为村干部创造了发挥个人才干的空间，也为村干部提供了谋求私利的机会。
村民代表也是相对脱离于村民的，但一般来讲，村民代表较村干部离村民更近，一是因为村民代表是更小范围村民推选出来的，更重要的是，村民代表并不掌握着村干部一样办理村务的权力，而只是决策和监督村务的权力。因此，也可以将村民代表当作村民的一个部分，而单独将村干部作村务的办理人，即集中的主体。 从村务决策的形成即村民意愿的角度，村级治理面对的首要问题当然是村集体公益的维护，或说如何在村庄范围内获得公益，减少外部性，这种村民意愿的典型是修路架桥和维护治安等具有强烈外部性的公共工程和公益事业，在不能依靠外部的国家和村内个人提供的情况下，村集体办理这些事业成为最佳选择，这时候，村民都会有让村集体来兴建这些公共工程和公益事业的愿望和要求，村民也很容易通过村民代表会议或村民会议的形式形成具体的村务决策。 问题是，虽然每个村民都希望获得公益的好处，但每个村民也会尽可能减少自己为获益所付出的成本。每一项公共工程和每一件公益事业的受益者或受益者的受益程度都是不平衡的，一些人受益很多，一些人受益无多甚至反受其害，这样，虽然村民都期待村中公益，却因为受益不可能均衡，而鲜有在每一件具体的公共工程和公益事业决策中一致同意的情况。少数人服从多数人正是实践中运行的民主制度的规则，大多数村民或村民代表可以作出村务的决策，但村务的办理却难以跨越这些具体村务决策中的少数反对派。
答：普通老百姓为什么近年来不愿意缴新型农村合作医疗了呢？很多老百姓认为我不生病，这个钱不知道哪里去了，我用不到，那我这个钱是不是白交了！我干嘛要交呢？虽然这可能是个误区。为什么呢？人怎么可能不生病呢？生病后就到医院去，到医院就产生费用。可对普通老百姓来说，他们生病就会去医院吗？农村...
答：2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。2015年1月29日，国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助...
答：其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。二、参加新型农村合作医疗有哪些好处（一）新型农村合作医疗是农民医疗保障的依托。社会保障制度对人民有着最基本的保障，而其中的医疗保险是普及覆盖面最广泛的一种保险，而对农民来说农村合作医疗无疑为一个很好的保障，在农村一个农户家庭中一个劳动力...
答：一、报销范围 1、床位费：乡镇卫生院最高11元/天、市及市以上医院最高15元/天。2、药品费：执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》，凡目录以外的药品不予报销。3、检查费：最高限额600元。4、治疗费：300元以内按实计算，300元以上部分按50%纳入报销范围。5、手术费：按物价部门核定的收费...
答：因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。各有关部门要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度，充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，按照国务院的部署和要求，统一思想，明确目标，精心组织，扎实工作，把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。各省（区、市）...
答：下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》)明确提出了“逐步建立新型农村医疗合作医疗制度”,并指出新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度具有鲜明的时代特征:在保障对象上,明确了覆盖到农村居民;在筹资机制上...
答：根据国家有关规定,目前全国新型农村合作医疗试点县市筹集资金的主要渠道有两条:一是各级财政补贴;二是参加合作医疗的农民缴纳。从2006年开始.开展新型农村合作医疗试点的县市,按参加合作医疗的人数计算,每人每年总资金为50元,其中中央财政补助20元,省、州、县(市)财政共计配套20元,参加合作医疗的农民缴纳10元。 2...
答：2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。2015年1月29日，国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助...
答：3、大病补偿：（1）镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。（2）镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。新型农村合作医疗（简称“新农合”）是指由政府组织...
答：综上所述，具体的医保报销标准可能会因为政策法规的不同而有所不同，建议咨询当地社保局的相关工作人员或查阅当地政策法规。【法律依据】：《中华人民共和国社会保险法》第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、...
