沪惠宝报销范围

沪惠保理赔范围包括：1.住院自费医疗费用保障 ，包括医保外特药 ，特定手术材料 ，检查检验费 ，扣除2万免赔额后最高可报销100万元 ，若是非既往症则可以报销70% ，若是既往症的话则报销50%；2.门诊及院外特定药品保障 ，最高可理赔100万元 ，若是非既往症可报销70% ，若是既往症的话则报销30%；3.质子重离子医疗保障 ，最高可报销30万元 ，若是非既往症可报销70% ，若是既往症的话则报销30%。上海沪惠保理赔流程一、理赔流程　　事后医疗费用线上理赔申请流程　　1、适用范围　　特定住院自费医疗费用保险金/特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金　　2、理赔流程二、直付理赔流程(仅适用特定高额药品费用保险金)　　1、线上申请特药直付流程　　关注“沪惠保”微信公众号 ，依次点击服务中心>理赔服务>特定高额药品费用保险金直付费用保障 ，上传影像理赔材料。　　2、购药直付流程　　被保险人线上申请特约直付 ，对《特定高额药品目录》(见表一)用药合理性审核通过之后 ，由共保体服务专员电话联系被保险人选择领药方式。　　(1)到店自取：如被保险人选择自行前往特约药店领药 ，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证 ，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“沪惠保”特约药店进行领取。特约药店清单详见表二。　　(2)送药上门：如被保险人选择送药上门服务 ，共保体服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证 ，被保险人需在收到药品时提交相关材料。三、理赔申请材料：　　(1)被保险人身份证件　　(若被保险人是未成年人 ，需同时提供监护人身份证件、关系证明);　　(2)住院病历/出院小结　(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);　　(3)病理诊断报告;　　(4)药品处方;　　(5)免疫组化/基因检测报告。

沪惠保理赔范围包括：1.住院自费医疗费用保障，包括医保外特药，特定手术材料，检查检验费，扣除2万免赔额后最高可报销100万元，若是非既往症则可以报销70%，若是既往症的话则报销50%；2.门诊及院外特定药品保障，最高可理赔100万元，若是非既往症可报销70%，若是既往症的话则报销30%；3.质子重离子医疗保障，最高可报销30万元，若是非既往症可报销70%，若是既往症的话则报销30%。沪惠保理赔标准是什么?【1】在全国各地二级及以上医保定点医院普通部住院治疗的，在结算时使用的是上海医保卡实时结算的，可申请特定住院自费医疗费用。如果没有使用上海医保卡实时结算的，必须经过上海基本医保结算后才能申请理赔。【2】如果使用的药物是特定的高额药物费用，保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任无需使用医保卡，在上海市指定医院就诊即可申请理赔。【3】保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按合同规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。需要注意的是，特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。总的来说，沪惠保理赔标准如上述内容所述。其中未实时医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件。沪惠保”具有“门槛低、保障高、覆盖面广”的特点。是目前国内少有的集“个账支付、家庭共济”“质子、重离子保障”“共保体模式”等诸多优点于一身的惠民保产品，它与上海市医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合，为上海基本医保参保人量身定制，真正做到了“一城一策”。

法律分析：沪惠保具体保障范围包括：

(一)特定住院自费医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗期间发生的，经上海基本医保结算的特定自费医疗费用(药品费、手术材料费和检查检验费)，超过2万元的部分，非既往症人群按70%、既往症人群按50%给付保险金。其中，单品药品费年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

(二)特定高额药品费用保险金

在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店，购买《特定高额药品目录》中的药品且符合适应症的，对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

在特约药店购买特定高额药品，可有药品直付和送药上门服务。

　(三)质子、重离子医疗保险金

在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用)，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

法律依据：《特定高额药品目录》 中的药品且符合适应症的，对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。