腹积水的鉴别诊断

1．巨大卵巢囊肿女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别。卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音；卵巢囊肿的浊音不呈移动性。尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动如为腹水则硬尺无此跳动。阴道及超声检查均有助于鉴别。2．漏出液与渗出液的鉴别，见表1。3.良恶性腹水的鉴别良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学生物化学免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标。Gerbes认为鉴别良、恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水胆固醇在恶性腹水中显著增高尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大；第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1；腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，则恶性腹水可能性大若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断；继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。4．肿瘤标志物检测近年来已广泛开展了血液及腹水的多种恶性肿瘤标志物检测对鉴别良、恶性腹水有重要意义常用的标志物有以下几种。(1)癌胚抗原(CEA)相关的癌症：结肠癌、胃癌、原发性肝癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、胆管细胞癌、肝转移性腺癌。CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。(2)甲胎蛋白(AFP)相关的癌症：原发性肝癌、转移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原发性肝癌者70%～80%的AFP显著增高。(3)前列腺癌相关抗原：PSA、FreePSA (4)乳腺癌特异性相关抗原：CA15-3或BR。(5)卵巢癌特异性相关抗原：CA12-5或OV。(6)消化道肿瘤多种特异性相关抗原：CA19-9、CA24-2、CA50。联合检测多种肿瘤标志物可提高诊断阳性率 5．近年来研究的其他腹水肿瘤标记物 (1)内皮素(Endotheliolysin，ET)：ET产生于血管内皮细胞，具有强烈而持续的血管收缩作用，近年来研究发现它具有许多血管外功能：它是细胞促有丝分裂剂参与细胞生长代谢，对细胞DNA合成原始基因表达及细胞增殖都有一定的影响国外已将ET-1引入肿瘤学研究领域，放射免疫证实：肺癌肾癌、乳腺癌、胰腺癌等肿瘤细胞中均存在ET-1。一般认为，在结核性及恶性腹水中，内皮素水平会显著升高。(2)钙黏附素(Cadherin，Cad)：现已发现有4种Cad的同种异型因子-E、N、P及L型。而突变型E-cad主要在弥漫型胃癌中表达，且与癌细胞的淋巴转移、肝脏和腹膜转移、血行播散以及肿瘤的预后等显著相关。研究发现用常规免疫染色法检测腹水沉淀细胞中突变型E-Cad的表达，鉴别良性、恶性腹水的特异性及敏感性可分别达97%和72%。(3)端粒酶(Teloramerase)：端粒酶的激活是恶性肿瘤一个显著的生物学特征，是肿瘤细胞区别于正常细胞之根本所在。癌性腹水中的端粒酶阳性率也显著高于各种良性腹水，研究发现，端粒酶对良恶性腹水鉴别的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，但也可出现假阳性。(4)血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)：大量研究表明，许多肿瘤组织中都有VEGF的较高表达，如乳腺癌、脑肿瘤、肾癌、卵巢癌等，与肿瘤的血管形成、发展及转移密切相关。血清中可检测到VEGF的升高在肿瘤发生转移的患者中可达60%以上。46%～96%的恶性腹水标本中CEGF的含量超过675pg/ml (5)β绒毛膜促性腺激素(βHCG)：绒毛膜促性腺激素是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素，有α和β两个亚基。由于β亚基决定了免疫学的激素的特异性，故大多数检测β亚基。许多恶性肿瘤的βHCG值均可升高，其鉴别良恶性腹水的敏感性特异性及准确性可分别达61%、94%及83%。(6)多胺检测：多胺中精脒(spermldine，SPD)、尸胺(cadaverineCA)及总多胺(total polyamineTPA)的联合检测可较好地鉴别良恶性腹水多胺与细胞生长及增殖有关，对调节细胞内DNA、RNA和蛋白质的生物合成起重要作用，正常人体内含量极少，患有恶性肿瘤时，肿瘤组织及体液中多胺水平明显增多。(7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α联合检测：这3种肿瘤标志物在多种恶性腹水中可有增高。国内有研究表明，三者的联合检测对肝硬化腹水伴自发性腹膜炎也有诊断价值，故可用于鉴别癌性腹水。综上所述，虽然一些指标可较好地鉴别良恶性腹水，但迄今为止，尚无一种检测方法可达到100%的准确，且某些检测方法很难在临床上推广应用故应强调多种肿瘤标志物联合检测可提高对腹水鉴别的准确性。在临床上确诊恶性腹水还应结合其他方法如影像学检查、病理检查等。

需要做哪些检查才能确诊鞘膜积液？

（一）暴发性肝衰竭
暴发性肝衰竭，由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。
（二）肝硬化
肝硬化是指各种原因引起肝脏结缔组织增生，导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，临床有肝功能损伤，门脉高压形成等表现。
（三）肝脏肿瘤
肝脏产生腹腔积水的肿瘤主要是恶性肿瘤。原发于肝脏的恶性肿瘤，绝大部分为原发性肝癌，在中晚期可出现腹腔积水。 （一）肝静脉阻塞综合征
急性肝静脉阻塞综合征大多数有腹痛、肝肿大压痛和腹腔积水三联征，慢性患者有肝肿大、体侧支循环形成和腹腔积水三联征。
（二）肝小静脉闭塞病
肝小静脉闭塞病的临床表现非常近似肝静脉阻塞综合征。主要表现有静脉流出道梗阻而出现肝脏肿大、腹腔积水和水肿。
（三）门静脉血栓形成
根据发病急缓可分为急性型和慢性型。急性型可有腹痛、腹胀等症状。慢性型与门静脉高压症状相似。
（四）下腔静脉阻塞综合征
下腔静脉阻塞所导致的静脉血液回流受阻而出现的一系列的临床表现称为下腔静脉阻塞综合征。 （一）腹膜的炎症
1、渗出性结核性腹膜炎
主要临床表现为发烧、盗汗、食欲缺乏、腹痛腹胀、有腹壁柔韧感或有肿块。
2、胰源性腹腔积水
血清淀粉酶增高，腹腔积水淀粉酶增高和腹腔积水蛋白含量增加为本病的三联征。是诊断本病的重要依据。
3、肺吸虫病性腹膜炎
可有腹痛、腹腔积水等症状。
4、播散性系统性红斑狼疮并发腹膜炎
可产生腹腔积水，腹腔积水呈浆液性渗出液，量一般不多。
5、胆固醇性腹膜炎
6、肉芽肿性腹膜炎
表现为腹胀、腹痛、腹部触痛、发热，恶心和呕吐有少量腹腔积水。
7、糖衣肝
本病多见于中年，早期可无症状，晚期出现重度腹腔积水及类似肝硬化腹腔积水期的体征。本病腹腔积水顽固但一般无恶病质、黄疸及上消化道出血。
8、嗜酸性粒细胞性腹膜炎
（二）腹膜肿瘤
1、腹膜转移癌
腹膜转移癌常为腹腔脏器癌的晚期表现。可见于胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌瘤。主要临床表现为原发癌的局部症状、腹腔积水、弥漫性腹痛、恶病质与体重减轻。
2、腹膜间皮细胞瘤
3、腹膜假粘液瘤 （一）腹膜脏器恶性淋巴瘤
下肢水肿及腹腔积水可为乳糜性腹腔积水。多有不同程度的发热、消瘦、表浅淋巴结肿大及腹腔肿块。
(三）甲状腺功能减退
可有表情淡漠、面色苍白、毛发脱落、皮肤干燥等症状。
（四）梅格斯综合征
本病具有盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）、腹腔积水与胸水三大特征。