口腔执业医师实践技能辅导：病历采集
kuaidi.ping-jia.net 作者：佚名 更新日期：2024-06-30
口腔疾病良好的治疗效果来源于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查。
一、问诊的方法、主诉及病史采集
（一）问诊的方法问诊是医师通过询问，了解患者疾病的发生，发展，现状及以往检查，治疗的经过与疗效等情况。因此，问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段。
1.问诊的内容 主要包括：①一般项目（患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等）；②主诉；③现病史；④既往史；⑤个人史；⑥月经、婚姻及生育史；⑦家族史。
2.问诊的方法及注意事项
（1）问诊时要有高度的爱伤观念，应态度热情，语言亲切和蔼，体现出应有的医学人文关怀和对病人的尊重，避免对病人有不良刺激的语言与表情。
（2）要善于用通俗易懂的语言，简明扼要地询问病情，尽量不使用医学术语。
（3）问诊过程中要善于抓住重点，深入细致地询问，并耐心启发患者回答与诊断有关的病史，切忌暗示或诱导，以保证病史的真实性。
（4）问诊中应注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
（5）问诊时医师要耐心倾听，并边听边分析、综合、归纳患者所述各种症状间的联系。
（6）问诊完毕，应将患者的叙述按先后、主次进行归纳整理，并按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。
（二）主诉及病史采集
1.主诉 为患者就诊时感觉最明显、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续的时间。记录时应包括最主要的症状、部位及患病时间。文字要简明扼要，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。如果主诉不止一个，可按发生的时间顺序分别列出。对于病程较长、病情较为复杂的病例，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，故应结合病史分析以选择出更贴切的主诉。
2.现病史 是病史中的主体部分，记述从发病到就诊前的详细经过，即发生、发展、演变和诊治情况。现病史主要包括：
（1）发病情况 包括发病时间、病因或诱因，目前主要症状的部位、性质和程度等。
（2）病情演变过程 是初发还是复发，主要症状是逐渐加重还是逐渐减轻，有无间歇期及并发症状等；曾经过治疗否，治疗的方式和疗效（尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法的名。称等）。
（3）与本病有鉴别意义的症状表现。
（4）发病后精神、食欲、食量、体重、睡眠及大小便有无异常等情况。
3.既往史 指病人以往的健康状况和曾患有何种疾病。有些口腔疾病的发病与患者以往的健康状况和生活习惯有关，因此应了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。询问和记录时，应特别注意患者有无全身系统性疾病、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物过敏史以及重要药物应用史等情况。
4.个人史 主要包括社会经历（出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等），职业，工作环境，生活习惯及嗜好等情况。
5.月经及婚育史 月经史包括初潮年龄、经期（天）／周期（天）、末次月经时间（或绝经年龄）、月经规则否、月经量、有无痛经等，以及妊娠和分娩次数，有无早产、流产史。
6.家族史 双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，询问时着重了解家族中是否有与患者同样或类似的疾病，有无与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等）。对已死亡的直系亲属，也需问明。
[思考题]
1.试述问诊的主要内容和方法。
2.何谓主诉？主诉的三大要素是什么？
3.试述现病史的主要内容。
口腔执业医师实践技能考试宝典考试方式
答：口腔执业医师的实践技能考试采用多站式测试方法。这种考试方式在特定的考区设有实践技能考试基地，基地内按照考试内容分布着多个考站，考生需要按照顺序逐一通过每个考站进行实际操作和技术应用的考核。每位考生必须在同一个考区的固定考站进行全部测试，确保公平性和一致性。实践技能考试的核心目标是评估考生的...
口腔执业医师实践技能考几站?
答：第二考站： 口腔操作(2～3道题，36分钟， 40 分)考生在仿头模、模具或离体牙上进行操作，或对已考考生进行操作。由考官评分。第三考站： 急救技术 (2道题，6分钟， 10 分)操作 考生在模拟人上进行操作，或对已考考生进行检查。由考官评分。第四考站： 病史采集 (1道题，5分钟， 5 分)每...
国家执业医师资格考试应试教材·实践技能目录
答：国家执业医师资格考试应试教材·实践技能目录概要国家执业医师资格考试的实践技能部分分为三个主要部分：病史采集与病例分析、体格检查及基本操作技能、辅助检查结果判读。一、病史采集与病例分析1. 病史采集 包括发热、头痛、胸痛等16个症状的详细询问，以及肺炎、肺癌等24种常见疾病的初步分析。2. 病例分析 ...
潍坊口腔执业医师技能考试
答：考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。实践技能考试包括：病史采集与病例分析、口腔检查基本技能、基本操作技能、基本急救技术、基本诊断技术和辅助检查结果的判读、医德医风实例考核六部分。综合笔试考试包括：基础综合、专业综合和实践综合三部分。基础科目占比15%考核内容：生物化学、药理学、口腔组织病理...
口腔执业医师医师资格考试大纲目录
答：口腔执业医师医师资格考试大纲分为两大部分：第一部分，实践技能模块，着重考察医生的临床技能和判断能力。内容包括病历的详细采集与病例分析，要求掌握基础的口腔检查技巧，以及各种基本操作，如口腔手术和急救技术。此外，考生还需熟悉基本的诊断技术和辅助检查结果的解读。医德医风的实例考核，旨在考察医生的...
口腔执业医师实践技能考试考试时间?
答：跟去年实践技能考试时间相比，虽然都是6月份，但是整体上考试时间提前了10天左右（2022年医师资格考试实践技能考试时间：6月13-26日）。并且2023年医师资格考试报名时间也较晚，年后2月1日开始，所以各位23年考生一定要提前做好报名准备，同时，提前规划好备考复习安排！拓展知识：2023年口腔执业医师技能...
口腔执业四个考试科目是什么
答：二、口腔执业 1、口腔医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请口腔医师资格者是否具备从事口腔医师工作所必须的专业知识与技能的考试。口腔医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。2、口腔执业医师实践技能考试包括病史采集与病例分析、口腔检查基本技能、基本操作技能、基本急救技术、基本诊断技术...
口腔执业医师实践技能考试评分标准
答：口腔执业医师实践技能考试评分标准具体如下几点：1、口腔检查，考试时间20分钟，总分24分。此站无菌操作4分、口腔一般检查（13分）、特殊检查（4分）、职业素质3分；2、口腔操作，考试时间36分钟，总分40分。此站考察2～3个操作；3、急救技术，考试时间6分钟，总分10分。其中，血压测量为必考内容，2分...
口腔执业医师考试四个单元顺序
答：详细介绍 口腔医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请口腔医师资格者是否具备从事口腔医师工作所必须的专业知识与技能的考试。口腔医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。口腔执业医师实践技能考试包括病史采集与病例分析、口腔检查基本技能、基本操作技能、基本急救技术、基本诊断技术和辅助检查...
一、问诊的方法、主诉及病史采集
（一）问诊的方法问诊是医师通过询问，了解患者疾病的发生，发展，现状及以往检查，治疗的经过与疗效等情况。因此，问诊是采集病史、诊断疾病最基本、最重要的手段。
1.问诊的内容 主要包括：①一般项目（患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址等）；②主诉；③现病史；④既往史；⑤个人史；⑥月经、婚姻及生育史；⑦家族史。
2.问诊的方法及注意事项
（1）问诊时要有高度的爱伤观念，应态度热情，语言亲切和蔼，体现出应有的医学人文关怀和对病人的尊重，避免对病人有不良刺激的语言与表情。
（2）要善于用通俗易懂的语言，简明扼要地询问病情，尽量不使用医学术语。
（3）问诊过程中要善于抓住重点，深入细致地询问，并耐心启发患者回答与诊断有关的病史，切忌暗示或诱导，以保证病史的真实性。
（4）问诊中应注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
（5）问诊时医师要耐心倾听，并边听边分析、综合、归纳患者所述各种症状间的联系。
（6）问诊完毕，应将患者的叙述按先后、主次进行归纳整理，并按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。
（二）主诉及病史采集
1.主诉 为患者就诊时感觉最明显、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续的时间。记录时应包括最主要的症状、部位及患病时间。文字要简明扼要，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。如果主诉不止一个，可按发生的时间顺序分别列出。对于病程较长、病情较为复杂的病例，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，故应结合病史分析以选择出更贴切的主诉。
2.现病史 是病史中的主体部分，记述从发病到就诊前的详细经过，即发生、发展、演变和诊治情况。现病史主要包括：
（1）发病情况 包括发病时间、病因或诱因，目前主要症状的部位、性质和程度等。
（2）病情演变过程 是初发还是复发，主要症状是逐渐加重还是逐渐减轻，有无间歇期及并发症状等；曾经过治疗否，治疗的方式和疗效（尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法的名。称等）。
（3）与本病有鉴别意义的症状表现。
（4）发病后精神、食欲、食量、体重、睡眠及大小便有无异常等情况。
3.既往史 指病人以往的健康状况和曾患有何种疾病。有些口腔疾病的发病与患者以往的健康状况和生活习惯有关，因此应了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。询问和记录时，应特别注意患者有无全身系统性疾病、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物过敏史以及重要药物应用史等情况。
4.个人史 主要包括社会经历（出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等），职业，工作环境，生活习惯及嗜好等情况。
5.月经及婚育史 月经史包括初潮年龄、经期（天）／周期（天）、末次月经时间（或绝经年龄）、月经规则否、月经量、有无痛经等，以及妊娠和分娩次数，有无早产、流产史。
6.家族史 双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，询问时着重了解家族中是否有与患者同样或类似的疾病，有无与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等）。对已死亡的直系亲属，也需问明。
[思考题]
1.试述问诊的主要内容和方法。
2.何谓主诉？主诉的三大要素是什么？
3.试述现病史的主要内容。
答：口腔执业医师的实践技能考试采用多站式测试方法。这种考试方式在特定的考区设有实践技能考试基地，基地内按照考试内容分布着多个考站，考生需要按照顺序逐一通过每个考站进行实际操作和技术应用的考核。每位考生必须在同一个考区的固定考站进行全部测试，确保公平性和一致性。实践技能考试的核心目标是评估考生的...
答：第二考站： 口腔操作(2～3道题，36分钟， 40 分)考生在仿头模、模具或离体牙上进行操作，或对已考考生进行操作。由考官评分。第三考站： 急救技术 (2道题，6分钟， 10 分)操作 考生在模拟人上进行操作，或对已考考生进行检查。由考官评分。第四考站： 病史采集 (1道题，5分钟， 5 分)每...
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答：跟去年实践技能考试时间相比，虽然都是6月份，但是整体上考试时间提前了10天左右（2022年医师资格考试实践技能考试时间：6月13-26日）。并且2023年医师资格考试报名时间也较晚，年后2月1日开始，所以各位23年考生一定要提前做好报名准备，同时，提前规划好备考复习安排！拓展知识：2023年口腔执业医师技能...
答：二、口腔执业 1、口腔医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请口腔医师资格者是否具备从事口腔医师工作所必须的专业知识与技能的考试。口腔医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。2、口腔执业医师实践技能考试包括病史采集与病例分析、口腔检查基本技能、基本操作技能、基本急救技术、基本诊断技术...
答：口腔执业医师实践技能考试评分标准具体如下几点：1、口腔检查，考试时间20分钟，总分24分。此站无菌操作4分、口腔一般检查（13分）、特殊检查（4分）、职业素质3分；2、口腔操作，考试时间36分钟，总分40分。此站考察2～3个操作；3、急救技术，考试时间6分钟，总分10分。其中，血压测量为必考内容，2分...
答：详细介绍 口腔医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请口腔医师资格者是否具备从事口腔医师工作所必须的专业知识与技能的考试。口腔医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。口腔执业医师实践技能考试包括病史采集与病例分析、口腔检查基本技能、基本操作技能、基本急救技术、基本诊断技术和辅助检查...
