什么是原发性肝癌？病因及表现是什么？

初级护师超级宝典02内科护理学第四章05原发性肝癌：病因及发病机制，临床表现的症状及体征，4种并发症

　　肝癌即肝脏恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，前者称为原发性肝癌，是我国高发的，危害极大的恶性肿瘤;后者称为肉瘤，与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。肝癌是怎么引起的?

　　(一)病毒性肝炎和肝硬化 乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现：①肝癌患者血清中惭型肝炎标志物高达90%以上(对照组仅约15%);②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍;③分子生物学研究显示，我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%;④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。近年来丙型肝炎与肝癌关系引起注意。我国资料显示肝细胞癌中5～8%患者抗HCV阳性对照组为0～2%，肝癌病例中抗HCV与HBV合并感染者多HCV与肝癌的关系在日本极为重要，在中国还有待证实。肝硬化与肝癌关系亦令人注目：在500例肝癌尸检材料中，肝癌和肝硬化合并率为83.6%，肝硬化与肝癌伴发率为49.9%。其中大结性肝硬化占73.3%，显示肝癌与肝硬化关系密切。在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活动性肝炎病变，说明肝硬化尚在进行中。以上结果提示惭肝病毒持续感染与肝细胞癌有密切关系，推测其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害，继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质敏感。在多病因参与和阶段的发病过程中，可能有多种基因发生改变即一群原癌基因被激活为癌基因，以及一个或多个抗癌基因失活，其结果引起细胞生长的失控肝细胞，出现持续增殖最后导致癌变。
　　(二)黄曲霉毒素 在肝癌高发区，尤以南方以玉米为主粮地方，调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关;人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高，而黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。
　　(三)饮水污染 江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万，饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现，沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素，可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。
　　(四)遗传因素 在高发区，肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。

原发性肝癌是癌细胞起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌肿，为我国常见的恶性肿瘤之一。其起病隐匿，发展迅速，恶性程度高。临床上以进行性肝大、肝区疼痛、黄疽、腹水和血清甲胎蛋白持续升高为主要表现。我国处于世界肝癌的高发病区域。本病以40～49岁年龄段发病多见，男女发病之比为2：1～5：1。

肝癌属于中医“积聚”、“癥瘕”病证范畴；其主证及变证又与“鼓胀”、“黄疸”、“胁痛”等病证有关。

【病因与发病机制】迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关。

1．病毒性肝炎和肝硬化原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎病史。肝癌患者血清中HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志物高达90％以上（对照组仅约15％）；在肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍；分子生物学研究显示，我国肝癌患者中单纯整合型HBV—HNA占51．5％；HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达。近年来发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，多为乙型病毒性肝炎后的大结性肝硬化。

2．黄曲霉毒素在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关，黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。

3．饮用水污染江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101／10万，饮用井水者仅0～19／10万，饮用地面水的发病率高。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能有促癌作用。

4．遗传因素在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。

5．其他因素引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有：亚硝胺、偶氮芥类、有机氯类农药等化学物质；中华分支睾吸虫，可刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。

【病理】

1．大体形态分型

①块状型：癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。

此型又可区分为单块、多块和融合块状3个亚型。肿块边缘可有小或散在的卫星结节。

②结节型：为大小和数目不等的癌结节，最大直径不超过5cm。此型又可区分为单结、多结节和融合结节3个亚型。有时结节旁有细小的癌结节。

③弥漫型：癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。

④小癌型：单结节肿瘤直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后降至正常。

2．组织学分型

①肝细胞型：癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90％。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。

②胆管细胞型：由胆管细胞发展而来。细胞呈立方或柱状，排列成腺体。

③混合型：部分组织形态似肝细胞，部分似胆管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。

3．转移途径

①血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。肝外以肺转移率最高，还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。

②淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。

③种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜可引起自发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。

【临床表现】起病常隐匿，早期缺乏典型症状和体征，就诊者其病程大多已进入中晚期。

1．症状肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。

（1）肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

（2）消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏特异性而易被忽视。

（3）乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数患者可呈恶病质状态。

（4）发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。有时癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。

（5）转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。

如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水等。

（6）其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织发生各种影响，引起的内分泌或代谢方面的症状体征称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有自发性低血糖症、红细胞增多症。

2．体征

（1）肝大：进行性肝大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。

（2）脾大：多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾大。

（3）腹水：草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血功能障碍可致血性腹水。

（4）黄疸：当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疽。

（5）转移灶相应体征：可有锁骨上淋巴结肿大，可出现胸腔积液或血胸等。

【临床分期】根据2001年全国肝癌会议制定的肝癌分期，可分为如下几期。

Ⅰa期：单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为Child A。

Ⅰb期：单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为Child A。

Ⅱa期：单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为Child A。

Ⅱb期：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径＞5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为ChildA。或肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）Child B。

Ⅲa期：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级为ChildB。

Ⅲb期：肿瘤情况不论，癌栓转移情况不论；肝功能分级为Child C。