南京职工医保报销规定
南京市城镇职工医保待遇标准:
(一)门诊慢性病
1、患有规定的三大类41个慢性病种(详见表1)的参保人员因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时,发生的门慢适应症医疗费用,在起付标准以内的由参保人员个人自付,超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算,应由统筹基金支付的部分由医保经办机构每月与定点医院或药店结算。待遇标准见表2。
表1 门诊慢性病病种一览表
表2 门诊慢性病待遇标准表
2、慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准,基本医疗保险基金按70%比例支付,每月最高支付限额为3200元,超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效,不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇,其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。
丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有:南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院。
3、血友病按照轻、中、重分型,基金支付比例为在职85%、退休90%,支付限额分别为1万、5万和10万。
(二)门诊特定项目
门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时,发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用,直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算;乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付,其余部分再按基本医疗保险规定支付。
表3 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表
表4 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表
表5 造血干细胞(异体)移植术后门诊
抗排异治疗待遇表
表6 恶性肿瘤门诊治疗待遇表
(三)门诊统筹
1、在一个自然年度内,参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用(已纳入“门慢”、“门特”结算的门诊费用除外),起付标准以下的费用由参保人员个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共同分担。
表7 门诊统筹待遇标准表
2、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制。
表8 门诊统筹转诊定点医疗机构名单
以上医院必须经首诊医院转诊后方可享受门诊统筹待遇,急救、抢救不受限制。
3、门诊慢性病补助限额使用完以后,从下一笔费用起直接按门诊统筹待遇标准结算,在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后,必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门诊统筹待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。
(四)精神疾病
1、精神病患者(患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病,下同),因精神疾病到本人选择的定点医院门诊就诊时,须出具社会保障卡,并挂“医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付,由市社保中心按规定的标准与医院结算。
2、精神病患者,需因精神疾病住院进行治疗的,免付住院起付标准,所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用,由大病医疗救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员,门诊精神病按每月160元标准定额包干使用,每年通过单位发放给个人。
(五)家庭病床
1.设床条件
参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一:中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人,由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请,经医师检查确诊后可设立家庭病床。
2.待遇标准
家庭病床无起付标准,设床患者发生的符合医保范围内的费用由医保基金支付比例限额支付。设立家庭病床期间,门统、门慢、门特待遇暂停享受,门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表9。
表9 家庭病床个人负担比例表
(六)住院
参保人员发生的住院费用,一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用,先由个人自付,其余费用由统筹基金和个人共同分担。
表10 住院待遇标准表
(七)大病医疗救助
大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症,发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用,大病医疗救助基金支付比例为95%。
(八)大病保险
参保人员在一个自然年度内,发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特定项目的医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付。
大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体办法如下:
2万元以上(不含2万元,下同)至4万元(含4万元,下同)部分,支付60%;4万元以上至6万元部分,支付65%;6万元以上至8万元部分,支付70%;8万元以上至10万元部分,支付75%;10万元以上部分,支付80%。
符合医疗救助条件的参保人员,在享受大病保险待遇后,享受医疗救助待遇。对符合条件的困难人员,大病保险起付标准为1万元,各费用段报销比例提高5%。
政策依据:
答:新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。第二十六条 职工基本医疗保险...
答:南京职工医保报销有限额。各类病种报销比例如下:南京市城镇职工医保待遇标准:(一)门诊慢性病1、患有规定的三大类41个慢性病种(详见表1)的参保人员因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时,发生的门慢适应症医疗费用,在起付标准以内的由参保人员个人自付,超过起付...
答:南京职工医保如何报销:一、门诊医保报销流程及注意事项:报销时需携带以下资料:1.身份证或社会保障卡的原件;2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方...
答:南京职工医保门诊报销比例2023年 以下是南京市职工医保门诊报销比例:1000元(含)以下费用,基金支付比例40%-60%;1000元(不含)-5000元(含)费用,基金支付比例60%-85%;5000元(不含)-1.5万元(含)费用,基金支付比例65%-90%。另外南京职工医保门诊统筹取消起付标准,取消职工医保原门诊统筹及...
答:南京医保住院报销比例2022如下:1、门诊报销比例标准:(1)如果你在当地的村中心卫生室就诊看病,报销比例标准是百分之60,并且属于医保就医范围的,每次看病就医的药费有限制,限制在10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元;(2)如果你在当地的镇卫生院就诊看病,报销比例标准是百分之40,每次看病所...
答:是只包含医疗费用的零星报销,不包含门诊诊察费用和一般的医疗费,以及核酸检测的报销费用。 4、无锡的医保改革方案 从2023年1月1日起,无锡的医保也进行了改革,在改革之后,在岗职工和退休人员的门诊费用只要达到500元和300元就可以报销了,也就是说当地在岗职工和退休人员的起付标准分别调整为500元...
答:2023年1月1日起,南京市实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制,门诊费用纳入医保的报销范围内,下面我们来看看南京职工医保门诊统筹报销政策。南京职工医保门诊统筹报销政策是什么?(1) 优化整合职工医保原门诊统筹和门诊慢性病政策,合并为新门诊统筹政策。(2) 取消起付标准,新门诊统筹政策不设置起付标准。(...
答:起付标准以上部分,老年居民、其他居民基金支付比例分别为:三级医疗机构65%,二级医疗机构85%,一级及以下医疗机构90%,80周岁以上老人各级医疗机构基金支付比例在上述基础上增加5个百分点;学生儿童、大学生各级医疗机构基金支付比例分别为80%、90%、95%。法律依据:《南京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则...
答:法律主观:南京市职工医保住院报销比例为:1、职工医保门诊统筹政策范围内报销比例50%以上;2、职工医保住院统筹政策范围内报销比例85%;3、居民医保住院统筹政策范围内报销比例70%。法律客观:《南京市发布“十四五”医疗保障事业发展规划》此次《规划》明确提出,以硬性数据指标来衡量医保目标的实现。职工医保...
答:南京市的医保卡只能在南京市范围内使用,不能在其他城市或地区使用。因为不同城市和地区的医保制度、医疗服务价格等可能会有差异,需要根据当地的医保政策进行相应的结算和报销。如果您需要在其他地区就医,可以向当地社保机构咨询相关政策和规定,了解如何使用当地的医保服务。另外,如果经常需要在其他地区就医...