理赔务实，保险公司如何查病例？通常都用这四个手段（门诊/住院/体检）

一、理赔时，哪些情况会严格调查？

不管是在网上还是线下投保，买保险都要符合健康告知的要求。在投保阶段，保险公司一般不会调查我们的医疗记录。

每天都有大量的人买保险，投保时不调查医疗记录是国际惯例做法，这样做可以节约保险公司成本，设计出保费更优的产品，又能提高用户体验，让消费者方便快捷投保，实现双赢。

但由于自主选择性较大，难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。

如果碰到以下 3 种情况，就会引起保险公司足够的重视，通常会调查比较严格：

1、投保时间过短

投保没过多久就来申请理赔，特别是一过等待期就来理赔的案件，保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细一些。这种情况想想也能理解，几个月前交了几千块，现在就要合理合法拿走几十万，保险公司要排除骗保的嫌疑。

2、投保时间太集中

一个之前从来不买保险的人，突然在短时间内买了多份高额保险，尤其是带身故责任的保险，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3、理赔金额过大

对超过一定赔付金额的大案件，保险公司通常会采取特案特办的方式处理。尤其是在前 2 种情况同时存在的时候，保险公司还会从财务负债情况着手，去核查投保动机。保险公司进行严格的调查，并不是想去刻意刁难某一个人，而是排除骗保的嫌疑，为公司减少风险。

二、案例分析，就医记录怎么查？

有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我们的同意，保险公司有资格查吗？

其实我们在我们投保的时候，已经授予了保险公司这个权利：

有了我们的授权，就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查，汇总如下：

医院：除了就诊医院以外，保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查；

面访：和案件相关人员面对面交流，了解案件全过程，包括各种细节的地方；

体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检；

医保：过去医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等；

政府医疗机构：包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等；

其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

下面倍领哥就通过 2 个真实案例，带大家一起还原保险公司理赔调查的全过程：

案例一：等待期内出险，拖延确诊这是一个等待期出险的骗保案例，回放如下：

客户吴某，女，40 岁，工作单位为杭州**药业公司，住址为余杭区乔**村。于 2008.10.25 投保某重疾险，保额 10 万，健康告知无异常，全为否。于 2009.2.13 提供浙一医院诊断为“（左）乳腺浸润性导管癌”的病理报告向保险公司申请理赔。保险公司调查过程：1、查浙一医院：2009.2.3（等待期后）病历记载吴某半年前发现左乳有肿块，上个月在市四医院检查，B超显示左乳占位，拒绝住院，后至浙一医院就诊。2、查市四医院：2009.1.22（等待期内）B超记录左乳占位，未见投保前记录。3、走访客户：吴某自述洗澡发现乳房肿块于 2009.2.3 直接到浙一门诊，否认在其它医院就诊。4、排查附近医院：居住地工作地附近其他医院，未见异常。5、走访客户单位：杭州*药业有限公司，告之客户未体检过。6、走访乔**村卫生服务站：查吴某的健康档案，无检查资料。7、走访居住地附近**卫生院防保科：查**镇2008年度的妇女体检登记，未见有吴某检查记录。8、走访**计生所：告知不保存妇女普检资料。9、走访**村妇女主任：经查看吴某的计生手册，只有查环记录，未发现有乳房检查信息简要回顾：吴某保单购买时间不足 4 个月，刚过等待期就申请理赔，经调查后找出 2 条关键信息：

客户隐瞒等待期内就医情况

等待期出险拖延时间，等待期过后才就诊提供病理报告

调查结论：客户为等待期出险，经协谈该案件最后以解约，全额退还保费结案。倍领哥点评：这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例，在调查时，保险公司会动用资源多渠道去核实投保前的就医情况，所以审核相对严格一些。随着全国医保的联网，今后就诊记录也将更容易查到，所以做好如实告知还是非常有必要的。

案例二：专业人士骗保

在之前的文章中，倍领哥讲过一个 790 万元的重疾险理赔案例：

案件回顾：

高先生是一名医生，在自己的医院私下拍片检查出可能患上了甲状腺乳头状癌。高太太是保险公司的一名业务经理，由于职业的敏感性，两夫妻意识到发财的机会来了。在太太的指导下，2016.5-9 月高先生先后在当地 13 家保险公司投保总额高达 790 万的重疾险。2017.2 月刚过等待期，高某随即进行了甲状腺乳头状癌切除术，并向 13 家保险公司申请理赔调查过程：公安局和医学专家逐一排查 2016 年 9 月前的甲状腺就诊人员，大海捞针，甄别了 3 万余条就诊信息，只为从海量就医信息中识别并揪出高某隐藏的虚拟身份。经过一个星期的努力，一份化名“高飞”的患者就诊记录浮出水面，经侦支队特地邀请甲状腺疾病医学领域的专家对这两份 B 超材料进行严格比对，确认两份报告中的患者为同一人。

这宗保额 790 万近乎完美的技术型犯罪，最终被侦破，有兴趣的朋友可以看下《骗保，其实就在我们身边》的文章，里面有详细的分析。所以即使用假名就诊，也是有可能被调查出来的。

而且以上骗保案例满足全部从严调查的 3 个条件，所以并不是保险公司刻意刁难无故调查的。

三、保险公司会恶意拖延不赔吗？

看到这里可能有些朋友会担心，如果我就是运气不好，买了 50 万重疾险，刚过等待期就出险了，保险公司会不会借着调查为由，不愿意理赔？1、保险理赔有时间约定吗？

我们可以随便看一份保险合同，里面对理赔时间有着详细的规定：

保险金的给付本公司在收到保险金给付申请及上述有关证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的在 30 日内作出核定。也就是说，无论调查结果如何，必须在 30 天内给一个结论，以调查为名恶意拖着不赔，这点在国内是不会出现的。倍领哥之前听到有用户反馈过，买了境外其他保单，由于刚过等待期出险，前前后后提供资料历时三个多月。

2、理赔都会调查很久吗？

是不是刚过等待期就出险，保险公司都会调查很久呢，其实也不是，一些保险公司还有 快赔绿色通道服务，我们再来看一个例子：

投保情况：客户黄某，于 2017.9.19 为自己投保防癌险，保额 30 万，健康告知无异常，全为否。于 2018.6.5 入住惠州市中心人民医院，病理确诊宫颈原位癌，治疗一个月后申请保险理赔。理赔回顾：2018-6-5：客户出险，确诊宫颈原位癌2018-7-28：经过一个多月治疗后，客户向保险公司报案2018-8-8：因个人原因，和保险公司约定时间面访，8日才正式立案2018-8-10：经过调查后，未出现既往相关就诊记录，随即当天完成打款该案件投保 9 个月后出险，也算是投保时间比较短的案子，但保险公司从立案到赔付仅用了 3 天时间就赔钱了，所以 从严调查并不意味着拖延赔付， 每个案件都是特殊的，要具体问题具体分析。

四、保险公司理赔速度很慢吗？

在 2017 年保险公司年度理赔报告中，我们可以看到部分公司公布的理赔数据，各家保险公司都是特别在乎理赔速度的：

甚至还有些保险公司的重大疾病理赔，都不需要提交纸质报告了，只要拍照上传就可以了，免去了来回跑的麻烦，这也可以看出保险公司的用心。

对于普通人，不是恶意骗保其实不用过分担心，很多小额理赔案件，以及投保时间过了几年的案件，基本可以排除骗保的嫌疑，保险公司也会自己去衡量。

如果你担心理赔时，保险公司挑刺恶意不赔，那么其实不必担心，保险法两年不可抗辩条款也是对我们投保人的保护，我们之前也有很多案例分析，详细可以点这里>>>如果大家投保时不知道如何进行健康告知，倍领哥强烈推荐阅读《买保险到底如何健康告知，这是一份实操指南》这篇文章，详细分析了普通人投保可能遇到的问题。

如果大家身体有一些小毛病，其实都有很多的解决办法，前几天我们也通过《如何快速带病投保》这篇文章详细分析过了，里面汇总了几个实用的办法，强烈推荐阅读。