给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施

如何用鱼骨头缝隙错了不良原因这个分析是要通过复杂的步骤可以慢慢来体会了。

　1、给药错误的概念
　　给药错误指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误[2]。给药过程是医院一个复杂的子系统、通过医生开医嘱，医嘱的转录、药物的配置，最后由护士给药这个过程，患者才能得到适当的治疗。如果这个过程中出现任何问题，患者就有可能得不到正确的药物治疗，患者的安全就会受到威胁。
　　2、给药错误常见的类型
　　2.1病人错误：
　　指将药物用错病人。这类错误容易发生在护士给药的环节中，护士通常在短时间内处理多个病人的发药和给药工作，其流程的遗漏和个人疏忽都可能导致用错病人。
　　2.2药物错误：
　　指给病人用了与其治疗无关或对于病人不适宜的药物。这类错误常发生在护理人员未执行查对制度或对医嘱的理解错误。
　　2.3时间错误：
　　是指护理人员实际给药时间与医嘱开立的时间相差一个小时以上，有研究显示时间错误占给药错误的70.8﹪[3]。尽管时间错误发生率高，但是不易酿成药物不良事件，对病人造成的伤害较小。
　　2.4剂量错误：
　　是指护理人员实际给药的计量与医嘱开立的剂量相差10﹪以上[3]。