水泻的辨证论治

1．辨证要点
（1）辨急缓
①急性泄泻（暴泻）：起病突然，泄泻如倾，泻下多水，次频量多，可伴肠鸣腹痛等症，病程少于2个月。
②慢性泄泻（久泻）：起病缓慢，泄泻间歇发作，大便不成形，可伴纳差腹胀，神疲乏力等症，反复发作，每因情志、饮食、劳倦而复发，病程超过2个月。
（2）辨性质：泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，病程较短者，多为实证；泻下腹痛，痛势较缓，喜暖喜按，病程较长者，多为虚证；大便清稀甚至如水样，完谷不化，腹痛畏寒，喜温熨者，多为寒证；大便清稀，黄褐而秽臭，泻下急迫，肛门灼热，小便短赤，渴喜冷饮者，多为热证。
（3）辨泻下物：大便清稀，甚至如水样，腥秽者，多为寒湿；大便溏薄，黄褐而秽臭，肛门灼热者，多为湿热；大便溏垢，夹不消化食物残渣，臭如败卵者，多为食滞。
（4）辨证候特点：外感泄泻，多兼有恶寒、发热等表证。其中，泻如骛溏，苔白腻，脉濡缓者，为寒湿。泻如酱黄色，苔黄腻，脉濡数者，为湿热；伤食泄泻，表现腹痛肠鸣，粪便臭如败卵；肝气乘脾者，泄泻而胸胁胀满，嗳气食少，病情随情绪变化而波动；脾胃虚弱者，大便溏泻，完谷不化，稍进油腻则便次增多，纳差，腹胀，神疲肢倦；肾阳虚衰者，黎明前腹痛肠鸣泄泻，泻后则安，形寒肢冷，腰背酸冷，脘腹冷痛。
2．治疗原则以健脾祛湿为基本原则。
3．应急措施
（1）对津伤气脱患者，可用生脉注射液静脉点滴；也可同时灸天突、气海、关元、神厥等穴。
（2）明显脱水及电解质紊乱者，用5％葡萄糖盐水1 000ml加入15％氯化钾10ml静脉滴注，每日不少于3 000ml。
（3）亡阳厥脱者，先静脉注射参附注射液和生脉注射液，待血压回升稳定后，改为静脉滴注。
4．分证论治
（1）寒湿困脾
主证：大便清稀或如水样，肠鸣腹痛，脘闷纳差，畏寒，或兼恶寒、发热、头痛等表证；苔白腻，脉濡缓。
治法：散寒化湿，和中止泻。
方药：外感表证明显者，藿香正气散为主方。藿香12g，紫苏12g，白芷6g，制半夏9g，炒白术9g，茯苓15g，陈皮9g，厚朴15g，大腹皮15g，桔梗6g，生甘草6g；水泻并无明显表证者，用胃苓汤加减，苍术12g，厚朴15g，陈皮12g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻15g，桂枝6g，木香9g，干姜
4．5g。
（2）肠道湿热
主证：腹痛即泻，泻下急迫，粪便黄褐而秽臭，肛门灼热，泻下不爽，伴发热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法：清热（暑）化湿。
方药：葛根芩连汤化裁。葛根12g，黄芩9g，黄连6g，炒金银花9g，茯苓15g，木通6g，车前子15g（包煎），马齿苋30g，生甘草6g。
（3）食滞肠胃
主证：脘腹胀满疼痛，肠鸣泄泻，泻下粪便夹不消化食物，臭如败卵，泻后痛减，嗳腐吞酸，纳呆，苔垢腻，脉滑。
治法：消食导滞。
方药：保和丸加味。焦山楂15g，神曲12g，麦芽12g，莱菔子15g，鸡内金9g，制半夏9g，茯苓15g，陈皮9g，连翘12g，枳实6g。也可用枳实导滞丸加减治疗。
（4）肝气郁滞
主证：每因情志不遂而发腹痛，肠鸣，泄泻，泻后痛减，伴胸胁胀满，嗳气，善太息，饮食减少，妇女可见乳房胀痛，月经不调；舌红苔薄白，脉弦。
治法：抑肝扶脾（抑木扶土）。
方药：痛泻要方加味。白芍15g，白术9g，陈皮9g，防风9g，柴胡9g，制香附9g，茯苓15g，木瓜9g，乌梅9g，石榴皮9g，炙甘草6g。
（5）脾气亏虚
主证：大便时溏时泻，夹不消化食物，稍进油腻则便次增多，迁延日久，反复发作，纳食减少，脘腹胀满，神疲乏力；舌淡苔白，脉细。
治法：健脾益气。
方药：参苓白术散加减。党参15g，茯苓15g，白术12g，山药15g，薏苡仁12g，莲子肉15g，砂仁6g（后下），扁豆12g，陈皮9g，桔梗3g，甘草6g。
（6）肾阳亏虚
主证：晨间腹痛，肠鸣即泻，夹不消化食物，泻后痛减，肢冷畏寒，脐腹冷痛；舌质淡胖，舌边有齿痕，苔白，脉沉细。
治法：温肾健脾，涩肠止泻。
方药：四神丸加味。补骨脂12g，肉豆蔻12g，五味子6g，吴茱萸3g，党参12g，白术9g，茯苓15g，附子6g（先煎），炮姜6g，炙甘草6g。久泄滑脱不禁者，可用真人养脏汤与桃花汤合方化裁。
5．针灸疗法
①主穴：取天枢、足三里、中脘。寒湿者，加神厥穴，配合艾灸；湿热者，加内庭、曲池穴；伤食者，加泻胃俞、大肠俞穴，补脾俞穴；肝郁者，加泻肝俞、阳陵泉；脾虚者，加补脾俞穴；肾虚者，加补关元、肾俞穴。
②特效穴：以艾条灸两侧外踝高点下赤白肉际处，各15～20min，1～2／d。
6．推拿疗法可根据辨证，酌取脾俞、肝俞、肾俞、气海、关元、足三里、天枢、神厥、中脘等穴，施以推、按、揉、擦、攘等法。
7．外治法
（1）大蒜、胡椒、艾叶各适量，捣碎，加烧酒适量，敷脐，每日1贴，治疗寒湿泻。
（2）五倍子30g，焙焦，研末备用。取适量，以醋调敷脐部，2～3／d，治疗久泻不止者。
【预防】注意饮食卫生，不食生冷、变质食物；避免饮食偏嗜，少吃肥甘厚味、辛辣炙煿食物；不可贪凉露宿，严防腹部受凉；注意情志变化，防止精神刺激。

中医治疗小儿腹泻，是根据粪便性状与症状表现，分辨寒热、审查虚实而进行分型论治。
（1）伤食泄：症见脘腹胀满，肚腹作痛，痛则欲泻，泻后痛减，粪便酸臭，或如败卵，嗳气酸馊，或欲呕吐，不思饮食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄。
治宜去积消食，主要采用消导之品，以助脾胃消化，同时应节制乳食，常用方剂为保和丸加减：神曲10g，麦芽5g，谷芽5g，山楂10g，茯苓10g，黄连3g，半夏5g，陈皮3g。如腹痛较剧及气胀者，加木香、厚朴以理气消胀；呕吐较甚者，加藿香、生姜以辛香止吐。
还可服用小儿七珍丹。若伴口渴者，可用大黄粉，以助通便。
（2）风寒泻：泄泻清稀，中多泡沫，无明显臭味，腹痛肠鸣，或兼恶寒发热，鼻塞流涕，舌苔白腻，脉浮有力。
治宜祛寒化湿，主要采用芳香化湿药品，以疏风散寒化湿，常用藿香正气散加减：藿香3g，紫苏5g，半夏5g，茯苓10g，炒白术10g，陈皮3g，泽泻10g。若腹痛较甚者，加木香、砂仁以理气止痛；兼有食滞者，加山楂以消食导滞；小便短少者，加泽泻、猪苓以渗湿利尿。
（3）湿热泻：症见泻下稀薄，水分较多，或如水注，粪色深黄而臭，或见少许黏液，腹部时感疼痛，食欲不振，或伴泛恶，肢体倦怠，发热或不发热，口渴，小便短黄，舌苔黄腻。
治宜清热利湿，主要采用清利药品以解表清里利湿，常用加味葛根芩连汤：葛根5g，黄芩5g，甘草3g，茯苓10g，泽泻10g，厚朴5g，车前草10g，神曲10g。若小便涩赤而短者，加六一散（滑石、甘草）以清热利湿；腹痛甚者，加白芍、木香以理气止痛；呕吐频者加半夏、生姜汁或玉枢丹以降逆辟秽；湿邪偏重，口不甚渴者，加苍术以燥湿；高热、烦渴引饮者，加石膏、寒水石以清热除烦。
（4）脾虚泻：大便稀溏，多见食后作泻，色淡不臭，时轻时重，面色萎黄，肌肉消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白。且常反复发作。
治宜健脾止泻，主要采用健脾益气止泻药品，以健脾理气化湿，常用加味参苓白术散：党参10g，炒白术5g，茯苓10g，怀山药10g，炒薏苡仁10g，炒白扁豆10g，陈皮3g，砂仁5g，乌梅10g，炙甘草10g。若时见腹痛，加木香以理气止痛；久泻不止，而无夹杂积滞者，加煨诃子肉、赤石脂以固肠止泻；大便稀或水谷不化者，加干姜以温中散寒。
（5）脾肾阳虚：症见久泻不止，食入即泻，粪质清稀，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉象细弱。
治宜温补脾肾，常用健脾益气汤合四神丸：补骨脂10g，煨肉豆蔻5g，五味子5g，人参3g，炒白术10g，茯苓10g，吴茱萸5g。脱肛者，加黄芪、炙升麻以升提中气；久泻不止者，加煨诃子肉、赤石脂、禹余粮等以收敛固涩。
上述腹泻，如果治疗不当或不及时，常可发生伤阴或伤阳变证。

【症见】婴幼儿夏暑季节腹泻，排出物如水样，多兼小便赤涩或小便不通。
【病理病因】因感受暑湿之邪，内侵肠胃所致。
【治法】清暑利湿
【方剂】四苓散加木瓜、木通、车前子。 【症见】水泻肠鸣，腹反不痛，或呕而不渴，身重身痛，脉多濡软，或细涩，或浮缓。
【病理病因】湿邪外侵，脾气不运所致。
【治法】祛湿、利小便。
【方剂】胃苓散、平胃散。
【附注】若表症较重，见身热身痛脉浮者，用败毒散、羌活胜湿汤解表祛湿。 【症见】“脾虚泄泻之证，身弱怯冷，面色萎黄，手足皆冷，四肢倦怠，不思饮食，时时泻薄。”其脉多虚濡或沉缓。
【病理病因】脾气虚，或病后过服寒凉，或饮食失节，或劳倦伤脾所致。
【治法】温运健脾
【方剂】理中汤、附子理中丸、参苓白术散、四君子汤等方。 ⑴脾肾阳虚者：
【症见】脐下作痛，喜暖喜按，肠鸣即泻，腹胀畏寒肢冷。
【病理病因】多因孕后脾肾阳虚，或外受风寒，或内伤饮食生冷，损伤脾肾，以致肾阳不能上蒸脾土，运化失职，传导失司所致。
【治法】温阳健脾止泻
【方剂】四神丸，或理中汤。
⑵外感风寒者：
【症见】泄泻清稀，腹痛肠鸣，或肢体酸痛，或畏寒发热。
【治法】祛风散寒止痛
【方剂】胃苓汤。
⑶饮食生冷者：
【症见】腹痛泻下酸臭，腹胀痞满，嗳气腐臭。
【治法】消食导滞止泻
【方剂】保和丸，或养胃汤加山楂、神曲、麦芽。 【症见】“小儿热泻者，大便黄而赤，或有沫。”伴有阵阵肠鸣腹痛，烦躁啼哭，肛门灼热，小便短赤。
【病理病因】热迫大肠而致。小儿为纯阳之体，感受暑热，邪热入里，下迫大肠。
【治法】苦寒泻热
【方剂】葛根黄芩黄连汤加减。