问诊的内容包括哪些
问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有关症状(系统回顾)。
(一)一般项目
包括:姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人,则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄,不可以“儿”或“成”代替,因年龄本身亦具有诊断参考意义。
(二)主诉
病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征,医学教育|网搜集整理即就诊最主要的原因。主诉应言简意明,用一、两句话全面概括,并注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”,“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”,“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。
(三)现病史
病史中的主体部分,包括疾病的发生、发展及演变的全过程,是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面:
1.起病情况(缓急)与患病的时间(生病多久?)。
2.主要症状的特点,包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。
3.发作原因与诱因。
4.病情的发展与演变(按时间顺序记录,包括主要症状的发展和其他有关症状的情况)。
5.伴随症状。
6.诊断、治疗经过(药物、剂量、疗效等)。
7.患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况)。
8.归纳、小结,再度核实。
9.用过渡语言转入过去史的问诊。
(四)既往史
又称“过去史”。包括:
1.病人既往的健康状况。
2.过去曾患过的疾病(包括各种传染病),特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。
3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。
4.过敏史(对药物、食物及环境因素)。
5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病,也应记录于既往史中。
6.记录顺序一般按年、月的先后排列。
(五)系统回顾
是在询问既往史之后,为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容,最后一遍收集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病,以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目,应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。
目前来说在临床上问诊要点主要包括以下六个方面:
1、起病时间,季节,起病情况,病程,程度,评度,诱因等。
2、有无胃寒、寒战、大汗或盗汗等。
3、包括多系统症状询问,否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、提振、出血、头痛、肌肉关节疼痛等。
4、患病以来的一般情况如精神状态、食欲、体重改变、睡眠以及大小便情况。
5、诊治经过。
6、传染病接触史、手术史、一睡接触史、流产或分娩史,服药史以及职业特点等。
扩展资料:
问诊方法:
问诊首先要抓住病人的主要病症,然后围绕主要病症进行有目的、有步骤的询问,既要突出重点,又要全面了解。同时,要有认真负责的态度,询问要详细,要对病人寄予同情,说话和蔼可亲,通俗易懂,耐心细致,以便取得病人信任,而获得详细可靠的疾病资料。
问诊时忌用暗示或诱导,以免查询所得资料与实际不符。对危重病宜扼要查询,以便及时抢救,不可为求完整记录而贻误治疗时机。此外,还可加强心理安慰,帮助病人树立信心。
参考资料来源:百度百科-问诊
中国医学传统的问诊内容可归纳为以下口诀:“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再问服药参机变,妇女必须问经产,小儿要问麻疹病”。伤科的问诊除应收集性别、年龄、职业、工种、籍贯、住址等一般情况外,可参照上述口诀,重点询问以下几个方面:
1. 发病情况
首先应询问受伤的原因、部位和时间。受伤的原因诸如跌打、闪挫、扭捩、堕坠、压砸等,须具体询问损伤时患者所处的体位及情绪等。如伤时正弯腰劳动,则损伤易生在腰部;伤时是在高空作业,忽然坠地,则损伤可能发生在足跟、脊柱;伤时正与人争论,情绪激昂或愤怒,则遭受打击后,不仅有外伤,还可有内伤。
受伤的部位常见为直接暴力如打击、压砸、跌仆、撞碰等受力部位,也可能是通过传导暴力或肌肉强烈收缩力而间接作用的部位,因此应详细询问损伤局部的各种症状,以及活动、气候等对伤处所产生的影响,阴雨天气疼痛加重者,说明寒湿痹阻经络。此外,还应了解损伤的时间长短,如突然损伤为急性,如逐渐形成则属慢性劳损。
2.寒热
要询问恶寒、发热的程度与时间。颅脑损伤可能引起高热;损伤可因瘀阻经络而发热,出现几天的低烧y若并发感染,积瘀蕴生热毒,则恶寒与发热并见,甚者出现寒战高热。
3.汗
通过问汗液的疏泄情况,了解脏腑气血津液的状况,严重损伤或严重感染可出现四肢厥冷,汗出如油的危象;伤后肺气虚弱,卫气不固,可出现“自汗”;阴虚者可出现“。
4.疼痛与肢体功能
详细询问疼痛的起始日期、部位、性质、程度,是剧痛疫痛、胀痛还是麻木,疼痛是持续性还是间歇性,是逐渐加重还是减轻,疼痛的范围是扩大、缩小还是固定不动,有无放射痛,服止痛药后能否减轻,以及各种动作,如负重、咳嗽、喷嚏对疼痛的影响,休息、昼夜及气候变化疼痛程度有无改变等等。此外,还应询问肢体的功能有无障碍,是伤后立即发生的,还是过一段时间才产生的。前者多为急性损伤,后者多为慢性损伤或劳损。
5.二便
主要询问大小便的性状、次数及颜色。大便秘结一般见于实证、热证;泻下清冷,挟有不消化食物,多为虚寒证;五更泄泻多属肾阴虚伤后便血,应考虑胃肠道损伤。小便短少黄赤,多属实热证,因积瘀化热或蕴生热毒引起;尿清长多属虚寒y尿频,失禁或余沥不尽者为气虚;伤后血尿,系泌尿系损伤。
问诊时,除倾听病人主诉外,可询问下列项目:一般情况(姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、就诊日期)、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等,对妇女还须问月经史、生育史。
其中症状是问诊的主要内容和辨证的重要依据,症状的问诊主要有问寒热、问汗、问头身、问胸胁、问胃脘、问腰腹、问饮食、问睡眠、问情志、问二便,还包括妇女、小儿某些情况的询问。
引言,主述,现病史,过去史,系统回顾,个人史,家族史等
问诊的内容主要有:一般情况、主诉、现病史(发病情况、病过程、诊治经过、现在症状)、既往史、个人生活史、家族史等。
答:问诊内容主要包括:患者的基本信息、病史、当前症状、既往病史、家族病史以及生活习惯等。1. 患者基本信息:包括患者的姓名、年龄、性别、职业等,这些信息对于后续的诊断和治疗至关重要。2.病史:包括患者过去的疾病史和手术史等。这些信息有助于医生了解患者的健康状况,为后续的诊断提供参考。3.当前症状...
答:问诊的步骤是:一问寒热二问汗,三问疼痛四问便,五问呕眩六问悸,七苦八渴俱当辨,九问旧病十问因。问诊通过详细询问病人的情况作出初步判断,问诊的内容包括:患者的年龄、姓名、性别等,主诉(病人就诊的最主要原因或最主要症状),现病史(当前症状的开始时间,诱因,部位,持续时间等),既往史,...
答:1. 一般情况:包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、工作单位、现住址。这些信息不仅有助于对病人的诊治负责和便于随访,还能了解到与疾病相关的资料,作为诊断疾病的参考。2. 主诉:病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。在询问主诉时,应抓住疾病的主要症结,并概括地加以叙述...
答:五、病人期望与建议 医生了解病人的期望和建议,满足其需求,提供更好的医疗服务。六、总结和建议 医生对病史和体检结果进行总结,提出治疗建议,并给予必要的健康教育和预防措施。问诊过程中,医生根据病人情况适当调整询问和检查内容,以确保全面了解病情,为病人提供准确的治疗方案。
答:(二)主诉 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征,即就诊最主要的原因。主诉应言简意明,用一、两句话全面概括,并注明疾病发生到就诊的时间。(三)现病史 病史中的主体部分,包括疾病的发生、发展及演变的全过程,是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面:1.起病情况(缓急)与患病的时间。
答:(二)主诉 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征,即就诊最主要的原因。主诉应言简意明,用一、两句话全面概括,并注明疾病发生到就诊的时间。(三)现病史 病史中的主体部分,包括疾病的发生、发展及演变的全过程,是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面:1.起病情况(缓急)与患病的时间。
答:询问过程:询问从发病到就诊这段时间内病情的变化,哪些症状加重或减轻,又出现了哪些新的症状或体征,疾病的发展有无规律性。3.诊治情况:就诊前曾做过何种诊断和治疗,作过哪些检查,诊断的依据是什么,治疗用药物等。(治疗的效果及反应如何等)问现在症状也属于问现病史的内容,另节专门讨论。四 既...
答:问诊是医生通过询问病人或家属,以了解疾病的发生、发展、治疗经过及自觉症状等情况的一种诊察方法。包括一般情况、生活习惯、家族病史、既往病史和现病史等方面。 问一般情况 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯及住址等。了解一般情况,可获得与疾病有关的资料。因年龄、职业、籍贯等不同,往往...
答:问诊的主要内容包括:患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史以及系统回顾等。首先,对患者的一般情况进行询问,包括患者的姓名、年龄、性别、职业等基本信息,这些信息有助于医生对患者的基本情况进行初步了解。其次,主诉是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间,如“发热...
答:问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有关症状(系统回顾)。 (一)一般项目 包括:姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人,则应注明其与病人的关系。记录年龄时...