《金匮要略》笔记2|续伤寒篇—霍乱

kuaidi.ping-jia.net  作者:佚名   更新日期:2024-07-29
霍乱篇原被宋人归入《伤寒论》中,为保持《伤寒论》六经辨证的完整性,倪师将此篇归入《金匮要略》。

一、何为霍乱?

上吐下泻就叫霍乱,与今之西医病名之霍乱有别,是西医抄了中医的名词。“霍乱”之名最早出现在《汉书·严助传》:“夏月暑时呕泄 霍乱 之病相随属者是也。”《黄帝内经·素问·六元正纪论》亦有:“太阴所至,中满, 霍乱 吐下。”《灵枢》中对霍乱的定义是:“太阴厥气上逆,名之 霍乱 。”

基本观念是:中国北方很少见霍乱,多生于南方,出现在春分至秋分期间,冬天无霍乱。

天地之六气中,少阳为相火,少阴为君火,这两个火配合到太阴的湿,火和湿夹杂在一起,产生霍乱。北方很冷,冬天也很冷,故不会生此病。当我们知道病因后,去湿去热就是治病的思路了。

二、霍乱的症状

发热、头痛、身疼、恶寒,看似太阳证,太阳有三证:中风(有汗,桂枝汤证)、温病(项背项几几,葛根汤证)、伤寒(恶寒,全身骨节痛,麻黄汤证),现在兼有吐和利,就是霍乱了。故 霍乱的症状是:有太阳表证兼有吐利 ,包括食物中毒。

伤寒脉一定是浮紧,现在脉是微涩,病由阳转入阴,由表入里时必下利。一般来说,当病人出现呕吐下利时,病在肠胃里,过去的中医是不去治他的,让他胃气自己恢复即愈。 如何知道胃气恢复了? 病人有便意却一直在排气,代表肠子开始蠕动了,食物在小肠里还未到大肠,所以会放屁。这是外来的病,如吃坏肚子,一般人都能自愈,但重症病人一旦吃坏肚子,可能就要了命。

如果排气后仍不排便,是阳明证了。 阳明便秘有两种 :一种是一段段堵在中间,大便细细的如鞭子;另一种是一大块堵在中间,只有水能通过边上的细缝,出来是下利,舌苔必黄,脉必数、实,小便必黄,天枢穴拒按。这种情况两周内会好,这是因为阳明经尽止于二周。

病入阳明无死症,阳明初证是葛岑连汤证,无便秘、微利或肚子痛,便秘后开始转承气汤证,上述两种都是腑病,阳明病另有经病,即白虎汤证,燥热、口渴、胃口非常大。阳明证只见热证无寒证。

下利之症如转热后,大便必硬。如果大便硬而胃口好,这是回到阳明证,表示会自愈,否则,病不在阳明。这段告诉我们: 病有无在阳明,以有无胃口为依据 。阳明证有胃口,阳明经病的白虎汤证更是胃口太好。

三、治霍乱的几个处方

正常人是空灵的,好比空虚的天空,才会有思考、灵感、志向。食物从口入,从谷道排出,有进有出,若只进不出就会产生实,就不是空灵的状态,所以大便一定要保持通畅。食物这一进出过程必须要有肠胃的津液才能完成,如果哪一天津液丧失了,大便便堵在肠子里。

如果下利很久突然停止了,代表肠子里已无东西可利,病人又出现恶寒脉微小无力,代表心脏搏动的力量不够,摩擦力小,心脏火很弱,故身体感觉冷。

为什么中医常问病人手脚是冷还是热? 心脏被设计好,刚好把血送到四肢末梢,脚指头最远。如果你的脚指头是冷的,中医就已经知道你的心脏磨擦力不够,冷到极限就是膝盖,所以用桂附增加磨擦力。

人身上有 三阴骨 :头顶的囟骨、耳后的智慧骨、膝盖骨,这三块骨头是离开母体后长出来的,所以刚出生的宝宝不会走路,膝盖骨到1岁左右才长好,囟骨关闭后才开始有记忆,智慧骨封起来后才有听力,这是人体骨之末端。冷到膝盖是极限,是四逆汤证。

脉微,代表恶寒是因为心脏力量不够,而非有表证,表证的脉必浮而紧,且病人会身痛。 痛来自压力 :表受到寒后毛孔悬浮被封闭,汗无法透发,要出却出来,停在肌肉里。肌肉里的水本应循环,现在停下来堵在肌肉里,新水不断去推旧水,造成压力。

已经利止了,之后又开始下利时,这就危险了,表示病人到最后阶段,亡血,津液都没了,前面利的是肠胃里的津液,再利时是血里的津液了,此时救逆的处方就是四逆加人参汤了。

张仲景用人参时是要救阴,同时存胃液,若胃气没有了,就走人了,救逆时用人参是1两2两的用。四逆汤是温阳救逆第一方,功能起死回生,多用于 心脏衰竭 之危症时。

生附子加强心脏的搏动力量,一下去血液通到四肢未梢,一吃下去手脚即开始热起来。

病人霍乱吐利不止时,出现头痛、发热、身体疼痛、病家多热又欲饮水者,给予 五苓散 。如果是寒多而不饮水者,表示里寒湿重,此时给予 理中丸 。

除了热多欲饮水外,五苓散的主证是小便不利,因为新的水无法取代旧的水,水停在皮肤表面,而中焦无水,皮表的水无法回头,肠胃里没有水,很口渴,想喝水,但喝下去后又吐掉,因为身上已经有很多水,故五苓散还可治婴儿吐奶、全身水肿。临床上得水则吐,便是五苓散证。

五苓散中: 泽泻 把全身表水收集到中焦, 茯苓 通利三焦的水,入中焦, 猪苓 下焦,泽泻、茯苓、猪苓三味把全身水集中到膀胱里, 桂枝 强心强肌肉,桂枝的强心是增加血液循环,肉桂的强心是加强心朦的喷射力。白术茯苓健脾,脾藏意,肾藏志,志是志向,意是意念、注意力,孩子学习不能集中注意力时,就要强脾了,健脾除了开胃口外,还有意的层面。 白术 去湿,配合桂枝入肌肉,泽泻把肌肉里的湿收集过来,到中焦交给茯苓,茯苓再交给猪苓,小便排出。

伤寒治则是:当有表症时,必先解表。而今有伤寒症但兼有吐利时,就不可解表。

五苓散之功在能将表之寒水引回体内,再自小便排出,使得新水能取代旧水,故能止渴 。

理中丸能去里寒湿同时补足肠胃的津液,是治疗肠胃寒湿之主要处方,补泻兼顾。 寒的定义是:一息小于四至,速度变慢。用丸剂时取其药缓力专。干姜温胃,生姜散胃中积水。干姜、灸甘草去里寒,白术去湿,人参把肠胃津液补回来。轻症时可用党参代替人参,救逆时必须用人参。

丸不及汤,汤法是八碗煮三碗。 脐上动悸或心悸 是肾气引起,肾水回逆到心脏,去白术加桂枝; 脐下动悸 用茯苓; 呕者 去白术加生姜; 下利者 再加白术,白术去湿,把肠胃的水导入膀胱小便出,利不止时用利尿,但必须确定需要止利;腹中津液不够(非便秘)引起的痛加人参; 寒者 加重干姜;寒湿严重时引起 腹胀满 ,加炮附子去下焦的寒,因为白术只能去湿,干姜只能去胃里的寒。服汤后再喝一碗热稀饭,微盖衣被,让寒湿慢慢出来。

这里是说里症之吐利好了以后,如果病家还有身痛等表症时,我们就该帮他解表,解表用桂枝汤就可以了。痛在皮肤用麻黄汤,痛在肌肉用桂枝汤,痛在骨头关节用附子汤。用到桂枝汤,病人一定有汗, 临床上肌肉痛用桂枝汤加玉竹 ,疗效很好。

常人:心脏搏动产生热,中医定义为火,肺法象天,寒、色白,心肺平衡时为常温,人不会怕冷怕热。

上吐下利汗出,津液不够了。当肺的津液不够时,无法制衡心脏的热(火克金失去平衡),心脏的火往上走,便有发热现象,身体会感觉冷。因为正常人的心火是往下走,进入小肠,心和小肠都是火,火往下到四肢末梢,心火到手指,小肠火到脚趾。现在火往上走,手脚会冷。冷水不动,津液又不够,便出现抽筋,这是四逆汤证。

常人,阳要被阴封存在里面,故背摸上去是冰的,并随四季变化而变化,外界越热时,阴在外面越盛。而里面的容量又是固定的,当阴入里时阳只能往外走,呈现出内寒外热的症状,此热非高烧的热,而是阳往外走了。这个阳是心臓搏动产生的动能,这时脉必微欲绝,用四逆汤救逆。

用到四逆汤一定是寒症,即心脏搏动力量弱,摩擦力小,不够热,但频率还在,西医没有寒热观念,光测心率是不够的。

遇到吐无可吐、利无可利的阶段时,病人必虚汗出不止,因为里阴已极虚,无法固阳,仅存之阳外出,故可见汗出,此时四肢已经无阴可以滋润,又无阳可以伸屈,所以四肢会拘急不解,脉当然微细欲绝,这是通脉四逆汤加猪胆汁汤证。

用猪胆汁取代人胆汁,去帮助肠胃消化。生附子一枚约3钱,救逆时最多用到4钱,救回来后逐渐减到2钱。甘草本甜,灸后焦苦,故灸甘草入心和脾,干姜温胃,猪胆汁化肠胃宿食(急救时才用,平常无需用,无猪胆用羊胆代替)。

这是说按照前面所说的用四逆汤后吐利停了,再服用桂枝汤发汗后,病人的脉已正常了,但吃饭后肠胃消化还不好,这是因为病体刚恢复过来,肠胃之气尚虚故也,所以病人恢复时要注意饮食,先喝点稀饭或白水煮面加点葱白,盐也不要放,更不可吃肉,让肠胃慢慢恢复就好了。

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