营养支持的临床资料

　　营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。目前临床营养支持途径分为肠外营养支持与肠内营养支持两种。　　肠外营养（Parenteral Nutrition）　　肠外营养是指营养底物从肠外，如静脉、肌肉、皮下、腹腔等途径供给，以静脉为主要途径，故肠外营养也称为静脉营养。如病人所需的营养物质全经肠外供给，则称为全肠外营养（TPN）。　　供给途径：　　●中心静脉（腔静脉）：具有管腔粗、血流量大的特点，输入高渗液时对静脉壁的刺激小，适用于静脉置管时间长，需输入高浓度的液体。可经锁骨下静脉、颈内外静脉、股静脉置管，也可经周围静脉中心静脉置管（PICC）　　●周围静脉：管径细，血流小，只能输入以等渗液为主的液体。　　肠内营养（Entral Nutrition）　　肠内营养是指经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。　　肠内营养的种类：　　●口服日常饮食　　具有简便、营养全面的优点，要求病人有较好的食欲，胃肠道吸收功能健全。　　●匀浆饮食及管饲混合饮食　　匀浆饮食是按病人的营养需要量，以日常食物（肉类、蔬菜类等）配成，经机器捣碎成匀浆。管饲混和饮食的配方有多种，多以牛奶、鸡蛋、糖等配成，其中蛋白质、脂肪与碳水化合物的比例约1：1：2，非蛋白质热量与氮的比例为150kcal:1g。每ml含1kcal，营养液中还加入适量的电解质、微量元素及维生素等。　　●整蛋白质配方饮食　　实际上是商品匀浆饮食，按人体需要营养物质的比例配制成液体或粉剂，其中的蛋白质并非经预先水解消化，仍是完整的蛋白质如大豆蛋白、酪蛋白。添加的营养素较全面，使用方便，很适合用于胃肠功能完好的危重病人或逐渐康复的病人。　　小编推荐：简单介绍一下鼻饲技术　　由营养素单体氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、微量元素及维生素组成，蛋白质是水解蛋白或氨基酸，具有臭味，难以口服，需予管饲。多为高渗饮食，病人需有一个适应过程，一般为3-4天，由低浓度、低速度持续滴入开始，逐渐增加速度和浓度。

过去的20多年来，因强调能量和脂质代谢研究，确定营养不平衡，特别是营养过剩是糖尿病、高血压病、肥胖症、痛风症、动脉粥样硬化、某些肿瘤等常见疾病，即所谓“富裕型”疾病的基础。因此，开辟了临床营养的新纪元。现已了解到这些疾病都与饮食、营养有错综复杂的关系。营养不良经常与严重并发症有关，这同时意味着在很短时间内营养不良在临床治疗中的地位，从以前模糊不清、似是而非，走到现在营养治疗的前沿阵地。所以现在临床营养定义应该是：与某些疾病相关的临床科学，当饮食摄入不足、消化、吸收、代谢不良可诱发许多疾病发生。通过改变营养素的量和组成，纠正对疾病和营养治疗的反应，最终利用外来和内源性营养物质治疗营养不良可能是较为合理的办法。

1　一般资料　本组共15例，男性12例，女性3例，年龄17～44(平均36.5)岁。其中肝破裂合并肋骨骨折、血气胸3例，行肝破裂修补，血气胸引流，肋骨骨折胸带固定；肝破裂合并左股骨骨折1例，行肝右前叶切除，左股骨内固定；小肠破裂、弥漫性腹膜炎、股骨骨折2例，行破裂小肠段切除，腹腔引流，股骨内固定；脾破裂、左肱骨骨折1例，行脾切除，左肱骨外固定；脾破裂合并肋骨多发性骨折1例，行脾切除，血气胸引流，胸带固定；脾破裂，后腹膜巨大血肿，骨盆骨折2例，行脾切除；小肠破裂，合并胫腓骨骨折1例，行小肠破裂段切除，胫腓骨骨折外固定；脾破裂、脑外伤、颅内血肿1例，行脾切除术；小肠破裂、膀胱破裂、骨盆骨折，后腹膜血肿2例，行小肠修补，膀胱造瘘；小肠、结肠多处破裂，后腹膜血肿，骨盆骨折1例，行小肠穿孔修补，右半结肠切除术。
2　营养支持
肠外营养　非蛋白能源根据病情需要给予146～188 kJ(35～45 kcal/kg.d)，由25%葡萄糖和20%脂肪乳剂(SSPC)提供，糖脂能量比为2∶1，氮量0.30～0.40 g/(kg.d)，选择7%Vamin(SSPC)氨基酸溶液和支链氨基酸溶液，并按糖∶胰岛素=8∶1加入正规胰岛素；适量给予微量元素Addamel，维生素(Soluvite和Vitaliid)；水与电解质按出入平衡供给。所有成分配制成全营养混合液(TNA)，持续12～14 h输完。输入途径为锁骨下静脉6例、颈内静脉5例和外周静脉4例。抗生素等其他药物另外选择周围静脉途径输入。隔日检测肝肾功能、电解质、血糖和血脂，根据检测结果调整电解质、补液量，并适量输入人体白蛋白和血浆；低血容量者予以全血。TPN时间最长9天，最短5天，平均6.5天，逐渐过渡到肠内营养(EN)。
3.肠内营养　根据病情及胃肠功能恢复情况，尽早由PN改为EN。本组经鼻胃管8例，经空肠造口管3例，用福尔凯微量泵缓慢注入安素(雅培公司产品)溶液和能全力(Nutricia公司产品)，另4例经口服营养。肠内营养支持维持到经口服可维持基本生理需要为止。平均肠内营养时间为10天。
4.结果
所有病例在PN期间均无输液反应，无导管感染或其它导管并发症；EN期间，无腹胀、胀泻、腹痛现象发生。12例在术后第一天肝功能无异常。3例肝破裂病人，胆红素平均升高达201 μmol/L，其中直接胆红素升高达97 μmol/L;肝脏酶学指标也有升高，ALT平均高达261 U/L，AST为201 U/L。15例尿尿素氮(UUN)浓度明显升高，平均为265 mmol/L。血电解质以K+变化尤为明显，平均达7.1 mmol/L；血糖变化在术前、术后不明显，可能与及时使用胰岛素有关。在营养液输注过程中，血脂并无明显变化。本组痊愈14例，死亡1例。平均住院日21.2天。
4.讨论
严重创伤常表现为代谢率明显升高，能量消耗增加，蛋白分解大于合成，呈现明显负氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。这些代谢改变使机体对能量、蛋白质的需求明显增加。有研究表明，创伤程度越重，蛋白质合成低于分解的情况越严重。整体蛋白质分解增加可达40%～50%，尤其是骨骼肌，其分解率可提高到68%～113%。本组病例在内脏损伤的同时，还合并各部位的骨折、皮肤和肌肉组织的挫裂伤，均有不同程度的高分解代谢状态出现。有3例病人术后24 h尿尿素氮浓度上升高达310 mmol/L，15例病人尿尿素氮(UUN)浓度均值为265 mmol/L，血K+平均为7.1 mmol/L，提示有大量组织蛋白的分解。此时用于手术、创伤后的恢复及骨折的愈合的氮量要比非多发性创伤大得多。若营养支持不当，可影响重要脏器功能，并可影响骨折的愈合。因此，我们在PN期间，调整总氮量为0.3～0.4 g/(kg.d)，并注意微量元素、维生素的补充。Berry〔2〕的研究表明，微量元素及维生素应2倍于常规量。如每天给予锌400 mg，能促进伤口的愈合，速度加快2倍〔3〕。因此，我们在PN中，每天输入Addamel、Soluvita和九维他各2支，并予以维生素C 3～5 g，并注意电解质的补充。我们在术后2周骨折处摄片复查，发现骨折断端显著增生，愈合良好。虽然这些研究的病例数较少，倘缺乏前瞻性对照研究，但结果提示恰当的营养支持促进了机体蛋白的合成，加快了骨折的愈合。有研究表明，伤情越重，能量消耗值越高。本组资料中根据Harris-Bendict公式计算出基础能量消耗(BEE)〔1〕，再乘上能量的临床校正系数2.0，约每日每千克体重146～188 kJ(35～45 kcal)，从而初步制订病人的能量需要，为临床营养支持提供参考依据。我们的病例资料表明，采用充足的能量补给，才使病人赢得了进一步治疗的时间和脏器功能恢复的机会。
曾有实验和临床研究表明，长链脂肪乳剂体内代谢可影响胆红素代谢，可能机制是，外源性输入脂肪乳剂，可导致血浆游离脂肪酸(FFA)含量升高，而FFA再经白蛋白转运后才能在体内氧化代谢〔4〕。而游离脂肪酸就会与胆红素发生竞争结合，并将胆红素置换出来。因此，对已存在高胆红素血症的病人给予脂肪乳剂补充时就受到了限制。但也有研究表明，脂肪乳剂对已有肝脏损害的病人并无明显影响。本组有3例肝破裂合并多根肋骨骨折，曾一度出现肝功能损害，ALT和AST分别为261 U/L、201 U/L；总胆红素201 μmol/L，直接胆红素97 μmol/L。在含有脂肪乳剂的PN期间，我们对3例病人进行监测血脂和肝功能的变化，结果显示，胆红素有明显下降，肝脏酶学指标也有显著改善，提示适量脂肪乳剂在肝脏损害病人中的短期PN支持，是安全的，但应注意定期监测血脂和肝功能的变化。
日常生活通过营养的支持保持身体健康，如果生病，除了营养供给达到之后，吃药看医生也是一定要做的。