支气管镜检查的检查项目及应用适应证

（1）确诊肺结核的方法有三种，一是痰检找到抗酸杆菌，二是病理学检查找到结核病的典型病现改变，三是诊断性治疗有效。（2）对于普通痰涂片检查阴性的病人，做支气管镜检查，可进一步获取深部标本进行细菌学和病理学检查，提高阳性检出率。（3）如果没有心脏基础疾病，没有重症气道过敏 ，支气管镜检查大多是安全的。

支气管镜检查的禁忌症包括：活动性大咯血，痰中带血允许检查，且易获阳性结果；严重心肺功能障碍；严重心律失常；全身情况极度衰竭；不能纠正的出血倾向；严重的上腔静脉阻塞综合征；新近发生的心肌梗塞、不稳定心绞痛；疑有主动脉瘤；气管部分狭窄，估计纤维支气管镜不能通过；严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血等。

（Transbronchial Biopsy, TBB）：广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检（Transbronchial LungBiopsy,TBLB）及经支气管镜针吸活检（Transbronchial NeedleAspiration, TBNA）。大多数肺部及气道疾病，如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断，这是最常用的一项检查项目 。
1．TBB的适应证
1）气管、支气管腔内的病变：如支气管癌、中心型肺癌并支气管壁浸润、支气管内结核、支气管淀粉样变、结节病等可通过支气管镜检查来发现病变并进行病灶活检。
2）肺部弥漫性病变：支气管镜直视下不可见的弥漫性病变：肺周围型腺癌、弥漫性肺间质病变及各种炎症性病变等，常通过TBLB来获得病变的组织。
3）肺内局灶性病变：支气管镜直视不可见的周围型肺肿块或结节、局限性肺浸润性病变，如周围型肺癌、转移瘤、孤立结节为表现的肺癌、结核球、炎性病变及真菌结节灶等。这些局限性病变需要借助于超细支气管镜或经X线或超声引导等手段进行病灶活检。
4）支气管腔外病变：一些在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵隔腔内或肺门区域病变，肿大的淋巴结、团块、结节病灶等，可采用经支气管壁针吸术，获取细胞学或组织学标本。
2．经支气管镜活检的操作方法
1）TBB狭义指单纯针对支气管腔内直视下进行的活检术，如支气管粘膜活检和支气管内病灶活检，主要用于各种支气管腔内和粘膜病变。
2）TBLB主要用于肺部弥漫性病变及周围型肺内局灶性病变。分为无X线引导和经X线引导两种方法。
通常采用无X线引导的TBLB，多用于肺部弥漫性病变，选择病变受累较重一侧的下叶进行，一般选择下叶的9、10段，应避开中叶。操作方法：将活检钳插至所选择的段支气管内，至遇阻力时将活检钳后撤1－50px，此时张开活检钳，嘱患者深吸气，同时活检钳再向前推进1－50px至遇到阻力，再嘱患者深呼气，于深呼气末将活检钳夹闭并缓慢退出。在操作过程中，如患者感到胸痛，应退出活检钳，更换部位另行活检。
X线引导下的TBLB多用于周围型肺内局灶性病变，支气管镜达到病变所在的肺段或亚段后，在X线电视透视下，将活检钳插入所选择的亚段支气管内，穿过支气管壁至病变区。对周围型肺内局灶性病变，X线引导下的TBLB比无X线引导的诊断阳性率高。
3）TBNA：主要是在气道内对腔外某一病灶或淋巴结进行穿刺，透过气道壁后进入纵隔或肺门，通过穿刺针获取纵隔或肺门区贴近气道壁的病变组织。TBNA是一种非直视下的活检方法，需要操作者熟练掌握胸部淋巴结的解剖及与其相关的大血管的结构关系，且具备较强的立体想像能力，这样有助于操作者正确地将穿刺针经气管、支气管壁进入深部病灶并避免损伤纵隔内重要脏器。通常采用WANG氏穿刺定位法进行纵隔淋巴结的盲穿。目前超声内镜引导的经支气管针吸活检（Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）已广泛应用于临床，其穿刺后标本获取率优于普通盲法TBNA。 支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage，BAL）是一项经支气管镜进行的无创操作技术，在疾病诊断中已经被广泛的接受。通过向肺泡内注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavagefluid，BALF），在肺泡水平分析以下重要信息，如免疫细胞、炎症细胞、细胞学和感染微生物病原学资料，辅助进行呼吸道疾病的诊断、病情观察和预后判断 。
支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段肺泡灌洗。全肺灌洗是治疗肺泡蛋白沉积症的标准治疗方法；肺段肺泡灌洗是常规用于疾病诊断的方法。 BAL的适应证 1）弥漫性实质性肺疾病的诊断，如结节病、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、特发性肺纤维化等,BALF具有一定的诊断价值。
2）肺部特殊感染：对于免疫抑制患者（如肾移植、肝移植、骨髓移植等患者）的机会性感染，BAL可以帮助得到病原体，如人肺孢子菌肺炎，其BALF的阳性率优普通痰涂片。
3）针对某些特殊疾病，可提供强有力的线索，如：急性嗜酸粒细胞性肺炎和弥漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉积症等，如红色逐渐加深的BALF提示弥漫性肺泡出血，而白色混浊的BALF提示肺泡蛋白沉积症。
4）判断某些疾病的病程和治疗疗效。如：特发性间质性肺炎(idiopathic interstitialpneumonia,IIP)中，特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）和非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia,NSIP）的BALF的改变有重要的差别。NSIP的BALF的细胞分类以淋巴细胞增多为主，伴有轻度的中性粒细胞和嗜酸粒细胞增多，预后较好。IPF的灌洗液以中性粒细胞增多为主，常预后不佳。 BAL的操作方法： 1)操作前准备：局部麻醉、心电血压及脉搏血氧饱和度的监测。
2)完成气管支气管分支的观察，然后进行BAL，最后进行活检或刷检，这样操作可减少医源性出血对肺泡灌洗液中细胞和蛋白成分的影响。
3)BAL的部位：通常选择影像学表现最显著的部位；对于病灶局限者选择病变肺段BAL；对于弥漫性病变，右中叶(B4或B5)和左舌叶是最佳的部位。
4)BAL的液体注入：支气管镜置入并崁顿在选定的肺段，当气管镜崁顿于支气管的第三或第四级亚段，可获得最佳的肺泡灌洗回收量。注入37ºC或室温无菌生理盐水。通常经支气管镜的活检孔用注射器注入灌洗液，每次注入20～60ml（常规进行4～5次），直到总共灌洗100～300ml。灌洗液过少（<100ml）则增加气管和支气管污染的可能，例如大气道的炎性细胞能使灌洗细胞分类结果产生偏倚。
5)BAL的回吸收：第一管灌洗液注入后，需立即用50～100mmHg负压吸引回收灌洗液，通常回收率为40～60%。负压过强能使远端的气道陷闭或损伤气道粘膜、减少回吸收量或者改变BAL液的性状。对于怀疑肺泡出血的患者，通常在同一部位进行3管液体的灌洗。观察回收的3管灌洗液的颜色呈逐渐加深。
6)合格的BALF标本：BALF中没有大气道分泌物混入；回收率>40%；存活细胞占95%以上；红细胞<10%（除外创伤/出血因素），上皮细胞<3%～5%；涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。
7)BAL与支气管冲洗和全肺灌洗的不同：冲洗液主要来自于大气道，通常要求注入盐水量为10～30ml，目的是对病灶肺段进行细菌学或脱落细胞等检查。全肺灌洗是用于治疗肺泡蛋白沉积症的一种独特的治疗方法，需要在全身麻醉下，通过双腔气管内导管注入大量（30～50L）的无菌盐水，用于清洗肺泡蛋白沉积症患者的一侧全肺。 （Protected Specimen Brush, PSB）
PSB主要用于重症或医院获得性肺炎的病原学诊断，尤其是呼吸机相关性肺炎或免疫抑制宿主肺部感染的病原学诊断 。
1．PSB的适应证
1）免疫缺陷患者的肺部感染；
2）呼吸机相关性肺炎的病原学诊断；
3）肺炎治疗效果不佳或肺炎延迟吸收，即病原体不明的难治性肺炎；
4）怀疑有厌氧菌感染或有阻塞因素存在者；
5）肺部感染与非感染疾病难以鉴别；
6）非侵入性检查结果阴性或临床难以解释者。
2．PSB的操作技术
PSB检查所用毛刷有单套管和双套管保护刷两种，常使用分子量在1500~2000的聚乙二醇制作保护塞。具体操作步骤如下：
1）支气管镜至直视有分泌物或至X线有病变的肺段支气管开口后，经支气管镜活检孔插入保护性毛刷；
2）将保护毛刷伸出支气管镜末端2~75px，再推出内套管，顶掉毛刷末端的保护塞，内套管伸出外套管末端1~50px后再推出毛刷，采集标本；
3）依次退回毛刷或内套管，再将整个毛刷从支气管镜中拔出；
4）用75%酒精擦拭外套管末端，然后用无菌剪刀将毛刷前面部分剪掉，伸出毛刷，将毛刷头剪掉至于1ml生理盐水中充分震荡，使毛刷中的标本脱落。若要重复使用毛刷，可不剪掉毛刷而直接将毛刷头伸入试管中充分震荡；
5）将标本作定量培养。PSB定量培养一般以>10cfu/ml为阳性诊断标准。