对于高糖结晶慢病患者的规范管理和健康服务至少多久开展一次
kuaidi.ping-jia.net 作者：佚名 更新日期：2024-05-02
糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。限于目前医学水平，糖尿病仍是终身疾病，对患者终身的密切医疗关注是有必要的。糖尿病的控制不仅仅是药物治疗,还包括健康教育、医学营养治疗、运动治疗及患者的自我管理。糖尿病的控制不是传统意义的治疗，而是系统的管理。全科医师，作为居民健康的守门人，在糖尿病患者的诊疗和管理中发挥着重要作用。
01
糖尿病的诊断
糖尿病按病因可分为1型、2型、特殊类型糖尿病和娠期糖尿病4种类型，其中最常见的是2型糖尿病。
糖尿病的典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因体重下降，除此以外，糖尿病亦有一些不典型的未分化疾病表现，如口干、乏力、皮肤瘙痒、麻木等。
02
糖尿病并发症的评估
1.糖尿病视网膜病变
进行眼底检查，有任何程度的黄斑水肿、中度以上糖尿病视网膜病变都需及时转诊至专科。
2.糖尿病肾脏病变
包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐检查。如果评估正常，之后每年至少进行一次肾脏病变筛查。
3.下肢血管病变
包括皮肤温度测定、间歇性跛行试验、足背动脉检查等。对于50岁以上糖尿病患者或伴有下肢动脉粥样硬化性疾病发病危险因素(如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟)每年至少筛查一次。
4.糖尿病足病
包括皮肤视诊、足部畸形评估、神经评估(10g尼龙丝试验、踝反射等)。如果评估正常，之后每年进行全面的足部检查。
5.健康状态综合评估
对患者一般情况、共患病、多重用药、躯体功能状况、认知功能、营养状况、社会支持等进行综合评估。
03
生活方式的干预
1.生活习惯 控制体重，戒烟限酒，规律作息，避免熬夜。
2.饮食 食物多样，谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类及其制品；经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉、少吃肥肉和荤油；食量与体力活动要平衡，保持适宜体质；吃清淡少盐的膳食；如饮酒应限量。
3.运动 建议糖尿病患者运动方面以中等强度的有氧运动；运动前后要血糖监测，运动量大或激烈运动时建议调整饮食及药物治疗方案。
4.心理干预 糖尿病患者作为慢性病患者，可能会出现情绪低落，甚至抑郁，需要我们全科医师密切关注，及时进行心理疏导，帮助他们正视疾病，积极配合治疗，必要时应及时转诊至精神卫生科。
5.自我监测 指导患者自我监测血糖，记录空腹、餐后两小时所测血糖，及时反馈。
04
糖尿病的药物治疗
1.个体化治疗方案 医生考虑患者病情、治疗效果、经济文化背景、糖尿病防治知识技能、治疗意愿等情况，与患者一起制定。
2.综合性治疗 控制血糖、降压、调脂、控制并发症。
3.规范用药 1型糖尿病患者诊断后即进行终生的胰岛素注射治疗，应特别注意低血糖风险；2型糖尿病规范用药(中国糖尿病防治指南)。
药物治疗--服降糖药选择
1.促胰岛素分泌剂 促胰岛素分泌刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，如（磺脲类、格列奈类。）
2.非促胰岛素分泌剂
双胍类有延缓肠道吸收葡萄糖和增加胰岛素敏感性。
a-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。
格列酮类属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增加胰岛素作用。
血糖控制不满意可采取两种不同机制的药物联合使用，或与胰岛素联合使用。
05
糖尿病患者的双向转诊
对于在基层就诊的糖尿病患者，出现以下情况时需要及时转诊至上级医院进一步诊治。
1.诊断不明确 初次发现血糖异常，临床分型不明确者，儿童和青少年(年龄<18岁)糖尿病患者；妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
2.精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状，可能是糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症。
3.随访过程中出现新的靶器官损害。如:冠心病、缺血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；肾损害引起的微量蛋白尿、水肿、高血压；视力模糊。
4.下肢感觉异常或疼痛；
5.患者服药后出现不能解释或处理的不良反应；
6.糖尿病伴发感染，或需手术治疗；
7.规律药物治疗3个月，血糖控制不理想；
8.慢性并发症，需要调整治疗方案者；
9.按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。
同时符合下列条件，应由综合医院转回社区卫生服务机构
1.诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本
控制稳定。
2.医生和患者双方都同意的其他类转诊患者。
06
糖尿病的随访管理
随访管理--方式
在基层就诊的糖尿病患者，经患者知情同意后与全科医师签约，建立糖尿病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。初诊后随访方案，实施分类管理标准，即常规管理和强化管理，常规管理主要针对血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者；而强化管理针对已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情祝差的患者。随访方式根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访、集体随访等方式。
随访管理--目的
1.评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平；
2.有效控制血糖、血压、血脂相关指标；
3.监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化；
4.充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续照顾，减轻医疗负担。
END
自贡市第一人民医院全科医学基地成立于2014年, 所属全科医学科的前身为板仓综合科，成立于2008年。经过10余年历程，全科医学科现在已发展为集疾病诊疗、预防、科研、教学为一体的临床二级学科，编制床位29张，开设院本部全科门诊、全科住院病房。是首批国家级“住院医师规范化培训全科医学基地”、“自贡市医学会全科专委会主委单位”。
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
一筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查非同日 3次血压高于正常可初步诊断为高血压。如有必要建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压并接受医务人员的生活方式指导。
二随访评估
对原发性高血压患者每年要提供至少4次面对面的随访。
1 测量血压并评估是否存在危急情况如出现收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一或存在不能处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊情况。
2 若不需紧急转诊询问上次随访到此次随访期间的症状。
3 测量体重、心率计算体质指数BMI 。
4 询问患者疾病情况和生活方式包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5 了解患者服药情况。
三分类干预
1 对血压控制满意收缩压<140且舒张压<90mmHg、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下一次随访时间。
2 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压≥140 mmHg和或舒张压≥90mmHg或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物 2周内随访。
3 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况。
中年人血糖过高该如何控制?
答：饮食调整:限制摄入高糖和高脂食物,增加蔬菜、水果、全谷物和瘦肉的摄入。控制饮食中的碳水化合物摄入量,尤其是简单碳水化合物如糖和白面包等。 2.控制体重:保持适当的体重可以帮助控制血糖。如果超重或肥胖,减少体重可以改善胰岛素敏感性。
糖尿病工作总结
答：2、高血压患者规范管理率是33% 3、管理人群血压控制率超过20% 糖尿病工作总结4 根据《基本公共卫生慢性病(高血压、2型糖尿病)患者管理服务项目实施方案》的精神,结合本辖区实际,我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了...
慢性病管理工作计划
答：3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治...
v呷曲多少岁以上居民建立健康档案完成个人慢病风险评估
答：根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对于高血压、糖尿病等慢性病患者，应定期进行健康管理服务。具体来说，对于高血压患者，每年至少进行1次较全面的健康检查，对危险因素进行评估并针对个体化情况制定健康计划；...
如何做好慢病管理
答：在我们中心,有一支由全科医生、公卫医生和全科护士组成的团队,对南明、七星两个街道的慢病患者实行综合管理。这支团队的6名成员全部属于“脱产”性质,他们的职责就是开展上门随访,组织健康知识讲座,对慢病患者实行规范化、系统化和信息化...
医保政策促进慢性病管理
答：对此卫生部要求今年年底建档率达到50%,并特别强调规范化使用;目前在社区开展35岁以上人群的高血压、糖尿病健康管理,截至2011年6月只管理了21%的高血压患者和12%的糖尿病患者,还需要加快推进。■三、防控体系需要协调机制。目前,慢性病的...
恩次方全民防癌中心针对三高这种慢性病有什么解决办法吗?
答：总体而言，恩次方全民防癌中心以全面、个性化、多角度的方式对待慢性病，帮助患者管理四高问题，提高生活质量，降低慢性病带来的风险。治疗方案的具体内容可能会因患者的个体差异而有所不同，建议患者在专业医生的指导下进行科学...
管理者年度工作总结
答：在慢性病防治工作领导小组的带领下,我村卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作,对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理,现将一年来工作总结汇总如下: 一、认真落实慢病...
2022世界糖尿病日宣传活动策划方案(精选5篇)
答：通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目,建立我镇糖尿病患者健康管理档案;组建糖尿病患者健康管理服务网络;加大对慢病患者相关危险因素干预的力度,减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。 二、项目内容 根据《x...
慢性病管理工作计划范文
答：式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并...
01
糖尿病的诊断
糖尿病按病因可分为1型、2型、特殊类型糖尿病和娠期糖尿病4种类型，其中最常见的是2型糖尿病。
糖尿病的典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因体重下降，除此以外，糖尿病亦有一些不典型的未分化疾病表现，如口干、乏力、皮肤瘙痒、麻木等。
02
糖尿病并发症的评估
1.糖尿病视网膜病变
进行眼底检查，有任何程度的黄斑水肿、中度以上糖尿病视网膜病变都需及时转诊至专科。
2.糖尿病肾脏病变
包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐检查。如果评估正常，之后每年至少进行一次肾脏病变筛查。
3.下肢血管病变
包括皮肤温度测定、间歇性跛行试验、足背动脉检查等。对于50岁以上糖尿病患者或伴有下肢动脉粥样硬化性疾病发病危险因素(如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟)每年至少筛查一次。
4.糖尿病足病
包括皮肤视诊、足部畸形评估、神经评估(10g尼龙丝试验、踝反射等)。如果评估正常，之后每年进行全面的足部检查。
5.健康状态综合评估
对患者一般情况、共患病、多重用药、躯体功能状况、认知功能、营养状况、社会支持等进行综合评估。
03
生活方式的干预
1.生活习惯 控制体重，戒烟限酒，规律作息，避免熬夜。
2.饮食 食物多样，谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类及其制品；经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉、少吃肥肉和荤油；食量与体力活动要平衡，保持适宜体质；吃清淡少盐的膳食；如饮酒应限量。
3.运动 建议糖尿病患者运动方面以中等强度的有氧运动；运动前后要血糖监测，运动量大或激烈运动时建议调整饮食及药物治疗方案。
4.心理干预 糖尿病患者作为慢性病患者，可能会出现情绪低落，甚至抑郁，需要我们全科医师密切关注，及时进行心理疏导，帮助他们正视疾病，积极配合治疗，必要时应及时转诊至精神卫生科。
5.自我监测 指导患者自我监测血糖，记录空腹、餐后两小时所测血糖，及时反馈。
04
糖尿病的药物治疗
1.个体化治疗方案 医生考虑患者病情、治疗效果、经济文化背景、糖尿病防治知识技能、治疗意愿等情况，与患者一起制定。
2.综合性治疗 控制血糖、降压、调脂、控制并发症。
3.规范用药 1型糖尿病患者诊断后即进行终生的胰岛素注射治疗，应特别注意低血糖风险；2型糖尿病规范用药(中国糖尿病防治指南)。
药物治疗--服降糖药选择
1.促胰岛素分泌剂 促胰岛素分泌刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，如（磺脲类、格列奈类。）
2.非促胰岛素分泌剂
双胍类有延缓肠道吸收葡萄糖和增加胰岛素敏感性。
a-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。
格列酮类属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增加胰岛素作用。
血糖控制不满意可采取两种不同机制的药物联合使用，或与胰岛素联合使用。
05
糖尿病患者的双向转诊
对于在基层就诊的糖尿病患者，出现以下情况时需要及时转诊至上级医院进一步诊治。
1.诊断不明确 初次发现血糖异常，临床分型不明确者，儿童和青少年(年龄<18岁)糖尿病患者；妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
2.精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状，可能是糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症。
3.随访过程中出现新的靶器官损害。如:冠心病、缺血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；肾损害引起的微量蛋白尿、水肿、高血压；视力模糊。
4.下肢感觉异常或疼痛；
5.患者服药后出现不能解释或处理的不良反应；
6.糖尿病伴发感染，或需手术治疗；
7.规律药物治疗3个月，血糖控制不理想；
8.慢性并发症，需要调整治疗方案者；
9.按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。
同时符合下列条件，应由综合医院转回社区卫生服务机构
1.诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本
控制稳定。
2.医生和患者双方都同意的其他类转诊患者。
06
糖尿病的随访管理
随访管理--方式
在基层就诊的糖尿病患者，经患者知情同意后与全科医师签约，建立糖尿病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。初诊后随访方案，实施分类管理标准，即常规管理和强化管理，常规管理主要针对血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者；而强化管理针对已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情祝差的患者。随访方式根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访、集体随访等方式。
随访管理--目的
1.评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平；
2.有效控制血糖、血压、血脂相关指标；
3.监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化；
4.充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续照顾，减轻医疗负担。
END
自贡市第一人民医院全科医学基地成立于2014年, 所属全科医学科的前身为板仓综合科，成立于2008年。经过10余年历程，全科医学科现在已发展为集疾病诊疗、预防、科研、教学为一体的临床二级学科，编制床位29张，开设院本部全科门诊、全科住院病房。是首批国家级“住院医师规范化培训全科医学基地”、“自贡市医学会全科专委会主委单位”。
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
一筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查非同日 3次血压高于正常可初步诊断为高血压。如有必要建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压并接受医务人员的生活方式指导。
二随访评估
对原发性高血压患者每年要提供至少4次面对面的随访。
1 测量血压并评估是否存在危急情况如出现收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一或存在不能处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊情况。
2 若不需紧急转诊询问上次随访到此次随访期间的症状。
3 测量体重、心率计算体质指数BMI 。
4 询问患者疾病情况和生活方式包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5 了解患者服药情况。
三分类干预
1 对血压控制满意收缩压<140且舒张压<90mmHg、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下一次随访时间。
2 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压≥140 mmHg和或舒张压≥90mmHg或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物 2周内随访。
3 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况。
答：饮食调整:限制摄入高糖和高脂食物,增加蔬菜、水果、全谷物和瘦肉的摄入。控制饮食中的碳水化合物摄入量,尤其是简单碳水化合物如糖和白面包等。 2.控制体重:保持适当的体重可以帮助控制血糖。如果超重或肥胖,减少体重可以改善胰岛素敏感性。
答：2、高血压患者规范管理率是33% 3、管理人群血压控制率超过20% 糖尿病工作总结4 根据《基本公共卫生慢性病(高血压、2型糖尿病)患者管理服务项目实施方案》的精神,结合本辖区实际,我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了...
答：3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治...
答：根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对于高血压、糖尿病等慢性病患者，应定期进行健康管理服务。具体来说，对于高血压患者，每年至少进行1次较全面的健康检查，对危险因素进行评估并针对个体化情况制定健康计划；...
答：在我们中心,有一支由全科医生、公卫医生和全科护士组成的团队,对南明、七星两个街道的慢病患者实行综合管理。这支团队的6名成员全部属于“脱产”性质,他们的职责就是开展上门随访,组织健康知识讲座,对慢病患者实行规范化、系统化和信息化...
答：对此卫生部要求今年年底建档率达到50%,并特别强调规范化使用;目前在社区开展35岁以上人群的高血压、糖尿病健康管理,截至2011年6月只管理了21%的高血压患者和12%的糖尿病患者,还需要加快推进。■三、防控体系需要协调机制。目前,慢性病的...
答：总体而言，恩次方全民防癌中心以全面、个性化、多角度的方式对待慢性病，帮助患者管理四高问题，提高生活质量，降低慢性病带来的风险。治疗方案的具体内容可能会因患者的个体差异而有所不同，建议患者在专业医生的指导下进行科学...
答：在慢性病防治工作领导小组的带领下,我村卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作,对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理,现将一年来工作总结汇总如下: 一、认真落实慢病...
答：通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目,建立我镇糖尿病患者健康管理档案;组建糖尿病患者健康管理服务网络;加大对慢病患者相关危险因素干预的力度,减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。 二、项目内容 根据《x...
答：式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并...
